趙凱麗 韋桂源 黃麗芳

(1 右江民族醫(yī)學院護理學院，廣西百色市 533000，電子郵箱：1193154282@qq.com；2 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，廣西百色市 533000)

【提要】 膀胱癌在我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率占據(jù)首位，死亡率較高。目前，手術(shù)是膀胱癌的主要治療方式，而圍術(shù)期的護理對患者的恢復及預后具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍且环N包含麻醉學、外科醫(yī)學、護理學等的交叉學科理念，近年來逐漸應(yīng)用于外科領(lǐng)域并取得良好效果。本研究就快速康復外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用的研究進展做一綜述，為制定標準化、規(guī)范化、專業(yè)化的護理計劃提供參考。

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，發(fā)病率為8.05%，死亡率為3.29%[1]，而在美國其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第2位，僅次于前列腺癌[2]。近年來，我國膀胱癌的總體發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢，嚴重威脅患者健康[3]。目前，手術(shù)切除聯(lián)合膀胱內(nèi)化療或免疫治療是膀胱癌的首選治療方法，但同時也引起相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷和機體應(yīng)激，延緩患者康復，影響患者預后。因此，膀胱癌患者圍術(shù)期的護理對患者術(shù)后康復及預后具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍且环N包含麻醉學、外科醫(yī)學、護理學等的交叉學科理念，由丹麥Kehlet教授于20世紀90年代首次提出，首次用于結(jié)直腸手術(shù)，并且取得良好的臨床療效，其主旨是通過維持術(shù)前正常生理功能和減少術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)從而促進患者早期恢復[4]。隨著快速康復外科理念的推廣，其逐漸應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，如肝膽外科[5]、婦產(chǎn)科[6]、腺體外科[7]、泌尿外科[8]等，并取得一定的成就。本文就快速康復外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用的研究進展做一綜述。

1 快速康復外科理念的術(shù)前準備

1.1 術(shù)前營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持 研究發(fā)現(xiàn)，29.2%～48.0%住院患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險[9]。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險是腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、病死率及感染率增加的危險因素[10]。膀胱癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，則容易發(fā)生負氮平衡和營養(yǎng)吸收障礙，降低機體免疫力，使身體正常防御機制受到破壞導致術(shù)后傷口愈合不良或感染等[11]。因此，術(shù)前應(yīng)選擇相應(yīng)的營養(yǎng)篩查工具對膀胱癌患者進行營養(yǎng)評估，如歐洲臨床和營養(yǎng)代謝協(xié)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出的營養(yǎng)風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[12]及1994年Ottery提出的惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查工具：患者自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[13]。研究表明，通過NRS2002營養(yǎng)評價制定科學規(guī)范的營養(yǎng)計劃可改善老年膀胱癌患者的營養(yǎng)狀況，減輕患者癌因性疲乏[14]。此外，采用PG-SGA量表進行營養(yǎng)干預可有效提高膀胱癌術(shù)后患者的營養(yǎng)攝入量，改善其營養(yǎng)指標，提高術(shù)后生活質(zhì)量[15]。

1.2 心理支持與健康宣教 膀胱癌患者對疾病的恐懼、對手術(shù)過程和預后的擔憂，以及術(shù)后自我形象紊亂等都會引起患者緊張、焦慮、煩躁等負面心理情緒[16]。術(shù)前1天及手術(shù)當天可采用由 Zung等[17]編制焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對患者進行評分,SAS能夠較為準確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受，標準分≥50分說明患者存在焦慮，分數(shù)越高，表明焦慮程度越嚴重。因此，醫(yī)護人員可根據(jù)SAS的評分結(jié)果對膀胱癌患者給予相應(yīng)的心理支持，做好患者負性情緒管理，以避免產(chǎn)生不良的臨床結(jié)局。國內(nèi)一些醫(yī)院采用“三句半”信心訓練法術(shù)增強泌尿外科手術(shù)患者在環(huán)境、社會、心理及生理等方面的舒適度[18]。吸煙是導致膀胱癌發(fā)病最常見的危險因素之一，主動吸煙者心肌梗死、術(shù)后心臟驟停、中風、深靜脈血栓形成和敗血癥的發(fā)生率較高[19]。有研究表明，泌尿外科患者術(shù)前4～8周通過個人咨詢進行強化戒煙干預，可降低術(shù)后肺部感染、機械通氣時間以及意外氣管插管的風險[20]。此外，為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，酗酒者應(yīng)在術(shù)前4周禁酒。

1.3 術(shù)前禁飲禁食 長時間的禁飲禁食會增加患者心理壓力，從而導致患者的健康狀況下降[21]。傳統(tǒng)觀念下，圍術(shù)期應(yīng)嚴格限制飲食，而加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)提出，禁飲時間可以推遲到術(shù)前2 h，患者在擇期手術(shù)前2 h可飲用透明液體(包括茶、咖啡、不加牛奶的水)，而禁食時間可延后至術(shù)前6 h[22]。Rege等[23]研究發(fā)現(xiàn)，減少術(shù)前禁食時間可以提高泌尿外科手術(shù)患者的舒適度，減少患者術(shù)前口渴和焦慮。術(shù)前2～10 h給予非糖尿病患者飲用糖類液體可預防術(shù)中低血糖的發(fā)生，并降低術(shù)后胰島素抵抗等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。有研究證明，在腹部手術(shù)前10 h口服碳水化合物可以減少患者口渴感，提高圍術(shù)期胰島素敏感性，幫助維持體重和肌肉力量[25-26]。

2 快速康復外科理念的術(shù)中護理

2.1 預防性使用抗生素 術(shù)前預防性使用抗生素可降低術(shù)后感染發(fā)生率，國內(nèi)快速康復外科組專家建議膀胱癌患者在術(shù)前30 min至1 h內(nèi)輸注完單劑量抗生素[22]。歐洲泌尿外科協(xié)會指南指出，膀胱癌患者術(shù)前應(yīng)用抗生素應(yīng)同時針對需氧病原體和厭氧病原體，并建議將頭孢呋辛與氨芐西林/倍他拉卡酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑使用，長時間手術(shù)(>3 h)或感染風險高的患者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24 h；若感染控制欠佳，可將其延長至72 h，以達到治療效果[27]。此外，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015 年版)[28]指出，如果術(shù)中出血量>1 000 mL或手術(shù)時間>3 h，術(shù)中可追加使用抗生素1次。然而，膀胱癌最佳的抗菌預防措施和持續(xù)時間目前仍未有統(tǒng)一的標準，還有待于進一步研究。

2.2 術(shù)中體溫管理 在麻醉和手術(shù)過程中，患者可能會出現(xiàn)不受控制的體溫下降(<36℃)。國內(nèi)有學者對3 132例全身麻醉患者進行研究，結(jié)果顯示術(shù)中低體溫患者的術(shù)后住院時間延長[29]。國外的隨機對照研究及Meta分析顯示，腹部手術(shù)中低體溫會增加出血量、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率及傷口感染率，延長麻醉后蘇醒時間[30-33]。有研究表明，主動加熱策略，如輸入加溫液體或血制品、提高手術(shù)環(huán)境溫度、使用電熱毯等，在維持機體術(shù)中血流動力學和核心溫度穩(wěn)定方面比被動加熱更有效[34]。研究發(fā)現(xiàn)，除采用被單遮蓋外，術(shù)中使用壓力充氣式保溫毯保溫，可有效預防行根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生[35]。膀胱癌手術(shù)時間一般>2 h，因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫，采取必要的保溫措施，維持正常體溫可預防機體高耗氧、傷口感染、出血和疼痛的發(fā)生[36]。但現(xiàn)階段我國臨床工作中對于監(jiān)測患者術(shù)中核心體溫尚無明確的制度和流程，護理人員對低體溫監(jiān)測的知識欠缺，還有待于進一步完善。

2.3 術(shù)中液體管理 傳統(tǒng)術(shù)中補液方案包括強調(diào)補充第三間隙的開放液體治療模式和以補液公式加經(jīng)驗評估計算液體需要量，前者補液過多往往引起間質(zhì)性水腫，后者補液過少則導致組織灌注不足。目前推薦采取目標導向液體治療，具體補液量取決于患者個體化液體需求和容量，實施個體化的補液方案，既避免組織水腫又能維持有效循環(huán)血容量[37]。此外，在膀胱癌患者手術(shù)中，靜脈輸液聯(lián)合早期使用α腎上腺素能受體激動劑，如去甲腎上腺素，可維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。研究表明[22]，腹部手術(shù)中輸注羥乙基淀粉130/0.4溶液，在圍術(shù)期維持體液零平衡和降低吻合口漏風險可能具有潛在優(yōu)勢。

3 快速康復外科理念的術(shù)后護理

3.1 術(shù)后疼痛管理 術(shù)后疼痛管理越來越受到醫(yī)護人員和患者的關(guān)注，然而，現(xiàn)階段患者術(shù)后疼痛仍普遍存在。目前主張多途徑、多藥物的綜合鎮(zhèn)痛模式對術(shù)后疼痛患者進行干預，主要方式包括超前鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物和患者自控鎮(zhèn)痛等[38]。術(shù)后疼痛是影響早期腸蠕動和延長患者術(shù)后住院時間的重要因素[39]。研究表明，在泌尿外科手術(shù)后2～3 d內(nèi)給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較好[40]。此外，腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛用于根治性膀胱切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當，可促進患者術(shù)后早期胃腸蠕動和肛門排氣，縮短患者術(shù)后住院時間[41]。Warusawitharana等[42]研究發(fā)現(xiàn)，椎旁鎮(zhèn)痛對軀體感覺的鎮(zhèn)痛效果好，而丁哌卡因鞘內(nèi)注射對內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果好，以上兩種鎮(zhèn)痛模式在實驗階段取得了一些成果，目前正在進行臨床試驗。還有研究表明，對于開放性手術(shù)，推薦使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類消炎藥物鎮(zhèn)痛方法，而對于腹腔鏡手術(shù)，建議采用局部麻醉傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物方案[22]。但由于患者自身的特異性，如何為膀胱癌手術(shù)患者選擇個體化的鎮(zhèn)痛方案，實現(xiàn)快速康復的目標需要進一步探討。

3.2 術(shù)后早期進食及下床活動 目前尚無證據(jù)支持膀胱癌術(shù)后長時間禁食對患者恢復及預后有益。腹部術(shù)后患者早期進食能夠促進胃腸蠕動速度，預防菌群失調(diào)和移位[43]。研究表明，膀胱癌患者手術(shù)麻醉清醒后可咀嚼口香糖，不僅可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，而且還可以促進胃腸道功能恢復，其原理是利用類似于假飼法刺激胃腸蠕動[44]。早期下床活動可促進人體新陳代謝，減少呼吸道及泌尿系感染，預防深靜脈血栓的形成及尿潴留[45]。研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌術(shù)后 6 h 開始協(xié)助患者進行四肢被動活動，并逐漸過渡到下床活動，可以縮短患者術(shù)后住院時間，降低再次入院率[46]。目前，我國護士主要是通過宣教的方式向患者介紹術(shù)后早期下床活動的重要性，但部分護士缺乏相關(guān)的康復知識，再加上臨床工作繁忙，并不能親自去監(jiān)督、指導和協(xié)助患者下床活動，從而降低患者下床活動的依從性。而國外通常由專業(yè)的康復治療師對患者進行術(shù)后康復治療，全程負責評估患者活動能力、科學安排活動量、監(jiān)測活動情況，確保術(shù)后有效的活動鍛煉[47]。因此，護士作為臨床工作的重要力量，今后應(yīng)注重參與和學習對康復訓練的培訓和相關(guān)知識。

3.3 預防靜脈血栓形成 膀胱癌患者的手術(shù)時間常常>2 h，且大部分為老年人，是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危人群。中國普通外科圍術(shù)期血栓預防與管理指南[48]指出，普通外科預防靜脈血栓栓塞癥包括藥物預防(普通肝素、低分子肝素鈣、磺達肝癸鈉等)和機械預防(彈力襪、間歇充氣加壓泵等)。Pang等[46]研究表明，膀胱癌患者術(shù)前6～12 h皮下注射低分子肝素鈣直至術(shù)后4周，可以降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓治療及預防血栓指南推薦使用抗血栓壓力泵預防下肢深靜脈血栓形成，并取得良好的成果[49]。苗素琴等[50]研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中使用間歇充氣裝置可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，顯著改善凝血系統(tǒng)，其效果優(yōu)于術(shù)后使用間歇充氣裝置和醫(yī)用彈力襪。

4 小 結(jié)

快速康復外科理念是21世紀外科手術(shù)發(fā)展的重要方向，然而其在我國泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用還處于初步階段，仍缺乏標準化、規(guī)范化、專業(yè)化等指南，其原因有：(1)受傳統(tǒng)觀念影響，我國醫(yī)務(wù)人員對加速康復外科理念認識不足；(2)醫(yī)療硬件設(shè)備和技術(shù)水平未達到加速康復理念的要求；(3)目前的泌尿外科加速康復外科指南推薦內(nèi)容尚缺乏有證據(jù)的循證醫(yī)學；(4)快速康復外科理念仍是個別中心的方案，還沒有形成全國的指南與共識。隨著傳統(tǒng)護理模式向快速康復護理模式的轉(zhuǎn)變，護士在快速康復外科護理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。外科護士需要掌握越來越多標準化、規(guī)范化、專業(yè)化的護理方式，同時也將迎接新的問題和挑戰(zhàn)。醫(yī)院的管理部門應(yīng)重視快速康復外科理念在臨床的應(yīng)用及發(fā)展，加強對醫(yī)護人員的培訓，將快速康復外科理念與醫(yī)院和患者的實際情況相結(jié)合，探索適合醫(yī)院特色的快速康復外科管理模式，以適應(yīng)患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)水平需要。