檀 飛 彭 晨 毛俊超 陳偉偉 林 楠 宋 姍 郝春艷 張 莉 張麗榮 葉 靜

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，唐山市 063000，電子郵箱：tanfei117117 @163.com)

目前，創(chuàng)傷已成為威脅全球人類健康的重要問題之一，被稱為 “沉默的流行病”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡約占全球總死亡人數(shù)的10%，其中約40%的創(chuàng)傷患者由于并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)而失去生命[1]。歐洲一項(xiàng)針對(duì)中年患者死亡原因的流行病學(xué)調(diào)查顯示，創(chuàng)傷是導(dǎo)致40歲左右人群死亡的第一因素，而ATC是僅次于頭外傷的急性創(chuàng)傷患者的死亡原因[1]。創(chuàng)傷后患者因失血致凝血因子丟失及消耗、創(chuàng)傷后的低體溫以及組織低灌注缺氧所致的酸中毒被稱為“致死性三聯(lián)征”[2-5]，如對(duì)ATC/創(chuàng)傷性凝血功能障礙(trauma-induced coagulopathy,TIC)缺乏全面的認(rèn)識(shí)，只對(duì)患者進(jìn)行液體抗休克治療，可因大量的液體復(fù)蘇導(dǎo)致血液稀釋，進(jìn)一步加劇凝血功能障礙，而血液稀釋被視為另一危險(xiǎn)因素，與“致死性三聯(lián)征”合稱之為“死亡四部曲”。目前ATC/TIC的治療主要是早期評(píng)估發(fā)現(xiàn)高危人群以及及時(shí)有效地對(duì)癥治療[6]。

急診是連接患者與醫(yī)院的重要途徑之一，與普通門診的井然有序不同，急診更多的是面對(duì)不同疾病、病情輕重、急緩各異的突發(fā)性無序狀態(tài)。護(hù)理人員作為急診科的重要組成部分，在急診的出診、搶救、治療及患者管理中扮演舉足輕重的角色。我院急診科成立以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的ATC/TIC管理模式，對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行院前ATC/TIC預(yù)測(cè)評(píng)估，為ATC/TIC的早期治療以及協(xié)調(diào)多學(xué)科綜合救治提供基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年6月我院急診骨科收治56例ATC患者，男性46例，女性10例，年齡27～49歲，中位年齡38.17歲。其中6例入院時(shí)即確診為TIC患者；10例多發(fā)骨折患者入院后進(jìn)展為TIC。

1.2 方法

1.2.1 ATC/TIC培訓(xùn)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)模式的建立：2018年1～4月我院開展ATC/TIC疾病知識(shí)及臨床技能培訓(xùn)，急診骨科醫(yī)護(hù)人員全員分批次參加培訓(xùn)并通過考核。ATC/TIC診療的關(guān)鍵在于早期快速地識(shí)別潛在的高危患者，并給予早期干預(yù)以及多學(xué)科的綜合治療，通過專題化教育，醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)傷合并ATC甚至是TIC的患者有一定的感性認(rèn)識(shí)，有利于指導(dǎo)臨床工作。2018年6月我院骨科急診成立ATC/TIC團(tuán)隊(duì)并提出護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)模式，團(tuán)隊(duì)成員由急診科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、主管護(hù)師及護(hù)士組成?？剖抑魅渭白o(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合制訂創(chuàng)傷急救新流程，ATC/TIC護(hù)理團(tuán)隊(duì)小組包括組長(zhǎng)及2名護(hù)理人員，小組護(hù)理人員負(fù)責(zé)出診評(píng)估患者ATC/TIC風(fēng)險(xiǎn)并行早期救治及負(fù)責(zé)與組長(zhǎng)聯(lián)系，匯報(bào)患者基本情況；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院前及入院后的醫(yī)護(hù)人員接診、各臨床醫(yī)技的會(huì)診及檢查，為患者的救治爭(zhēng)取更多的寶貴時(shí)間。其中，要求急診救護(hù)車必須裝備各種便攜式急救包、骨折固定器材、急救切割器及自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)等；急救藥物儲(chǔ)備柜常備氨甲環(huán)酸、維生素C、維生素B6及20AA復(fù)方氨基酸注射液等急救用藥，旨在縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提高診療效率[7-8]。

1.2.2 ATC/TIC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及早期治療：創(chuàng)傷出血相關(guān)的死亡一般在傷后早期即發(fā)生，因此早期預(yù)測(cè)ATC的發(fā)生并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防及治療有重要意義。Mitra等[2]制訂了院前ATC的嚴(yán)重創(chuàng)傷性凝血病(Coagulopathy of Severe Trauma，COAST)評(píng)分量表，該量表包括患者是否發(fā)生車禍、是否行院前胸部減壓、血壓、體溫以及腹部/骨盆損傷等五項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分≥3分者提示患者可能合并ATC。2016年我國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急委員會(huì)基于歐洲關(guān)于ATC/TIC的處理指南制定并通過了《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識(shí)》[7]。共識(shí)指出對(duì)于創(chuàng)傷出血或者存在大量出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸、維生素B6+20AA復(fù)方氨基酸[7-8]。本研究中我們制訂ATC/TIC處理流程，在院前由ATC/TIC小組成員應(yīng)用COAST評(píng)估患者ATC的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)分≥3分的患者在院前給予氨甲環(huán)酸的首劑治療，同時(shí)給予生理鹽水+維生素B6+20AA復(fù)方氨基酸注射液靜脈滴注。同時(shí)做好院前早期急救，包括骨折的初步固定，開放傷口的壓迫止血，骨盆骨折患者予以骨盆兜進(jìn)行初步固定，對(duì)于尚不明確是否合并臟器損傷的患者若存在腹膜刺激征時(shí)予以腹帶加壓包扎。在院前急救的同時(shí)護(hù)理人員聯(lián)系A(chǔ)TC/TIC其他小組成員并啟動(dòng)ATC/TIC的救治，如通知急診科值班醫(yī)師分配人員準(zhǔn)備轉(zhuǎn)接患者進(jìn)行治療，通知輸血科做好備血準(zhǔn)備，ATC/TIC團(tuán)隊(duì)人員準(zhǔn)備治療床、暖風(fēng)機(jī)、面罩、心電監(jiān)護(hù)儀及自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀等。無縫連接式的院前急診旨在提高ATC的早期診斷并進(jìn)行及時(shí)治療，通過團(tuán)隊(duì)間的合作減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，從而為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。

1.2.3 ATC/TIC的診斷及綜合治療：(1)ATC/TIC診斷?；颊哂杉痹\救護(hù)車送達(dá)醫(yī)院急診科后，隨車醫(yī)護(hù)人員迅速與急診科醫(yī)師交接患者的外傷及院外治療等基本情況，ATC/TIC其他成員協(xié)助急診科醫(yī)師為患者建立靜脈通路，同時(shí)采集血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)及凝血等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果判斷患者是否存在ATC及TIC，ATC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血酶原時(shí)間>18 s；② 凝血酶原國(guó)際化比值>1.2；③部分凝血酶時(shí)間>60 s；④ 凝血酶時(shí)間>15 s，符合其中一條者即可診斷[7]。TIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血酶原時(shí)間>18 s；②凝血酶原國(guó)際化比值>1.6；③ 部分凝血酶時(shí)間>60 s；④ 凝血酶時(shí)間>15 s；⑤ 存在或有潛在活動(dòng)性出血，需輸血液制品或替代治療，符合其中一條者即可診斷[8]。(2)ATC/TIC的綜合治療。① 損傷控制性復(fù)蘇。主張對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行快速控制并提早使用等比例輸血治療ATC/TIC[9-10]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇及等比例輸血，其中濃縮紅細(xì)胞與冰凍新鮮血漿及血小板的比例為1 ∶1 ∶1[11-12]。輸血順序?yàn)橄容斪饪s紅細(xì)胞1 U再輸注冰凍新鮮血漿及血小板各200 mL，根據(jù)病情按順序重復(fù)輸注，期間補(bǔ)充乳酸鈉林格氏液并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，使患者的血紅蛋白維持在70～90 mmHg，同時(shí)須采血檢測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)以指導(dǎo)輸血治療[13]?？刂菩詮?fù)蘇期間須對(duì)血制品及液體進(jìn)行加溫，避免大量輸注冰冷液體加重患者的低體溫，同時(shí)應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)溫，使患者體溫維持在正常范圍內(nèi)。需要指出的是，當(dāng)患者存在顱腦損傷時(shí)，在控制患者其他部位的出血后需降低患者體溫使其維持在33～35℃以減少腦組織的耗氧從而減輕顱腦損害[14]。在整個(gè)復(fù)蘇過程中允許進(jìn)行限制性的液體復(fù)蘇，這種允許性低血壓復(fù)蘇有利于血液凝固從而控制出血，未合并顱腦損傷患者在出血未控制之前可維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg。② 快速控制出血。急診科醫(yī)師了解患者創(chuàng)傷的同時(shí)對(duì)四肢骨折患者進(jìn)行石膏固定以減少骨折端異常活動(dòng)造成出血增加；對(duì)于有開放傷口的患者進(jìn)行初步固定及加壓包扎；對(duì)于骨盆骨折的患者運(yùn)用骨盆兜等快速減小盆腔容積以減少出血；對(duì)疑有腹腔臟器損傷患者待初步復(fù)蘇穩(wěn)定后行CT檢查明確診斷。合并嚴(yán)重顱腦損傷患者平均動(dòng)脈壓需維持在80 mmHg以上以維持腦組織的灌注。

1.2.4 護(hù)理宣教：(1)ATC或TIC相關(guān)知識(shí)宣教。包括病因、發(fā)病機(jī)制、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療，通過健康宣教讓患者及其家屬了解疾病，鼓勵(lì)患者家屬或隨從人員加入治療工作中，告知患者及家屬醫(yī)護(hù)患配合在治療中的重要性。(2)心理護(hù)理。發(fā)生ATC后，患者及家屬會(huì)產(chǎn)生恐懼與焦慮，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬講述目前的病情及治療，堅(jiān)定患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，從而避免因心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)患之間配合不默契的情況。

1.2.5 受傷嚴(yán)重程度：受傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Injury severity Score， ISS)是根據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Abbreviated Injury Scale，AIS)將人體分為頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔臟器、四肢、骨盆和肩胛帶的損傷[1-2]。每個(gè)部位的創(chuàng)傷程度可分為輕、中、重度、嚴(yán)重、危重、目前無法救治6個(gè)級(jí)別，并分別賦分為1、2、3、4、5、6分。ISS計(jì)算方法為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位的AIS分值的平方和。ISS評(píng)分分值范圍為1～75分；全身?yè)p傷部位≥3個(gè)，且AIS=5的部位≥3個(gè)或者有一個(gè)部位AIS=6時(shí)，ISS評(píng)分為75分。一般將ISS評(píng)分>16分為重傷；當(dāng)ISS評(píng)分>20分時(shí)患者病死率明顯增高，而ISS評(píng)分>50分時(shí)患者存活概率很小。

2 結(jié) 果

56例ATC患者中，有6例入院時(shí)即確診為TIC；其中3例患者立即行急診手術(shù)探查并進(jìn)行填塞手術(shù)，1例患者行血管栓塞手術(shù)，2例患者行對(duì)癥支持治療；結(jié)果2例行急診探查并填塞的患者死亡，4例患者病情好轉(zhuǎn)。其余50例患者中有10例進(jìn)展為TIC，經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合治療病情好轉(zhuǎn)；余40例患者經(jīng)過對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。56例患者均進(jìn)行ISS評(píng)分，平均為18.7分；入院后進(jìn)展為TIC患者的中位ISS評(píng)分為27.5分。

3 討 論

有調(diào)查顯示，在造成人群死亡的病因中創(chuàng)傷位于第三位，排名僅次于心腦血管疾病和腫瘤，但對(duì)于青壯年人群來說創(chuàng)傷位列于死亡因素的榜首[1]。創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的原因，除顱腦損傷外，急性創(chuàng)傷出血是最常見的死亡原因，其比例高達(dá)40%[1]。急診骨科接收創(chuàng)傷患者后雖然對(duì)患者進(jìn)行了早期固定骨折端、壓迫止血甚至是介入栓塞治療，但創(chuàng)傷患者并發(fā)TIC的比例仍高達(dá)25%，有的患者最終因凝血功能失調(diào)導(dǎo)致全身出血而死亡[1,7-8,15]。

我們建立護(hù)理人員主導(dǎo)的管理模式后，在患者入院前即開始進(jìn)行識(shí)別ATC/TIC高風(fēng)險(xiǎn)患者并行早期干預(yù)，主要措施包括：(1)石膏或夾板初步固定骨折端，存在開放傷口者壓迫止血，以減少出血；(2)早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸、維生素B6及20AA復(fù)方氨基酸，促進(jìn)體內(nèi)凝血因子的生成，為患者綜合治療贏得時(shí)間；(3)快速將患者轉(zhuǎn)移至急診科或者創(chuàng)傷中心治療；(4)各科室間醫(yī)護(hù)人員的良好溝通為患者入院后綜合治療做好充足準(zhǔn)備。本研究在院前即采用COAST評(píng)估患者ATC/TIC的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在ATC/TIC高風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)的患者立即給予氨甲環(huán)酸、維生素B6及20AA復(fù)方氨基酸治療，入院后由ATC/TIC護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者開放綠色通道，由急診科醫(yī)師根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果對(duì)ATC/TIC進(jìn)行診斷。但本研究結(jié)果顯示，即使早期進(jìn)行干預(yù)仍有部分患者進(jìn)展為TIC，這些患者的中位ISS評(píng)分為27.5分，提示患者創(chuàng)傷越嚴(yán)重其發(fā)生TIC的可能性越大。專家共識(shí)中指出，應(yīng)用氨甲環(huán)酸促進(jìn)凝血的時(shí)間為患者受傷至需要啟動(dòng)凝血干預(yù)的時(shí)間[7]，而本研究中由于不能準(zhǔn)確記錄受傷發(fā)生的時(shí)間，我們將啟動(dòng)氨甲環(huán)酸凝血時(shí)間為到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估后，平均為9.2 min。 因此我們認(rèn)為，為避免ATC/TIC的發(fā)生，在院外采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)早期干預(yù)治療的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)移患者至院內(nèi)進(jìn)行綜合治療是救治的關(guān)鍵。

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者，入院后除立即進(jìn)行凝血功能等全套血液檢查外，在等待檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，首選乳酸鈉林格注射液，但應(yīng)注意液體輸入量，避免輸液過量。ATC/TIC的治療主要是輸血治療，通過補(bǔ)充紅細(xì)胞、凝血因子及血小板等促進(jìn)血液凝固，臨床研究顯示，固定比例輸血方案對(duì)于ATC/TIC的救治更有效[11-12]。本研究對(duì)ATC/TIC患者立即給予濃縮紅細(xì)胞、冰凍新鮮血漿及血小板等比例輸血，在允許性低血壓條件下通過輸血復(fù)蘇患者生命體征，并由ATC/TIC護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)理人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者輸血治療的全過程。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于相對(duì)容易控制的出血，例如四肢骨折及部分骨盆骨折等經(jīng)過治療后效果良好，但對(duì)合并動(dòng)靜脈損傷的骨盆骨折等患者，在進(jìn)行輸血復(fù)蘇的同時(shí)需立即進(jìn)行損傷控制手術(shù)甚至栓塞手術(shù)才能獲得較好的療效，提示對(duì)于ATC/TIC患者早期迅速止血的同時(shí)行輸血復(fù)蘇治療是最有效的方法。

綜上所述，ATC/TIC的治療體現(xiàn)了急診科甚至是醫(yī)院的診療水平，護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)模式能夠在院前識(shí)別潛在ATC/TIC患者，通過院前早期應(yīng)用促凝藥物等治療以及院內(nèi)多學(xué)科協(xié)調(diào)配合，為患者爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ATC/TIC的認(rèn)知水平，從而完善急診科的診療規(guī)范，降低ATC/TIC的不良預(yù)后。