陳玉紅 閻錫新 趙鶴齡 胡振杰

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,石家莊050017;2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸一科,石家莊050000;3河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,石家莊050051

2020年的春節(jié),刻骨銘心。一場(chǎng)突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情從湖北武漢爆發(fā),病例迅速激增,大有向全國(guó)各地迅速蔓延的趨勢(shì)。2020年1月22日,河北省出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒肺炎患者。疫情就是命令,防控就是責(zé)任! 面對(duì)突如其來的疫情,河北省委省政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,迅速啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)緊急抽調(diào)64名專家成立省級(jí)醫(yī)療救治和疫情防控專家組,確定14家省市收治定點(diǎn)醫(yī)院、157家縣級(jí)發(fā)熱患者篩查定點(diǎn)醫(yī)院,密切監(jiān)測(cè)疫情,全力開展醫(yī)療救治,堅(jiān)決防止疫情擴(kuò)散。同時(shí),各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)、工業(yè)和信息化辦公室、發(fā)展和改革委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)管部門積極組織應(yīng)急物資的生產(chǎn)、調(diào)動(dòng)和儲(chǔ)備,累計(jì)配備負(fù)壓病房200間,普通負(fù)壓病床491張。此外,河北省還建立了疫情日?qǐng)?bào)告、零報(bào)告和每日簡(jiǎn)報(bào)制度,嚴(yán)格按程序及時(shí)發(fā)布疫情信息。經(jīng)過黨委省政府及衛(wèi)生健康委員會(huì)的積極協(xié)調(diào)和全體醫(yī)護(hù)人員的辛勤付出,河北人最終打贏了這場(chǎng)守家鄉(xiāng)、保京津的疫情防控阻擊戰(zhàn),給黨和人民交上了一份滿意的答卷。截止2020年7月26日,河北省現(xiàn)有確診病例清零,累計(jì)報(bào)告本地確診病例339 例 (其中包括危重患者57例),累計(jì)治愈出院病例333例,累計(jì)死亡病例6例 (其中3 人入院24 小時(shí)內(nèi)死亡),治愈率98.2%,病死率1.8%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)平均病死率。在這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)中,危重患者的救治尤為困難。以下內(nèi)容講述的是唐山市1例危重患者救治的艱辛歷程,時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4月余,幾經(jīng)生死,在黨中央“生命至上,不拋棄,不放棄”的決心下,在省市專家組“科學(xué)診治、精準(zhǔn)施策、永不言棄”的治療策略下,在堅(jiān)韌奉獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員的悉心照料下,患者最終康復(fù)出院。

春“劫”

唐山遷安市的李阿姨萬萬沒想到,1 月26 日的家庭聚餐成了噩夢(mèng)的開始。伴隨著家庭成員被確診,李阿姨于2月4日被隔離觀察,2月7日出現(xiàn)發(fā)熱轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院接受隔離治療。連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)陽性,李阿姨最終確診為新型冠狀病毒肺炎轉(zhuǎn)入唐山市傳染病醫(yī)院接受治療。此時(shí)的李阿姨并沒有意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性,她只是有些發(fā)熱、乏力,并沒有其他不適。但是河北省新型冠狀病毒肺炎專家組組長(zhǎng)閻錫新教授、副組長(zhǎng)胡振杰教授以及趙鶴齡教授卻將李阿姨定為高危人群,年齡＞65歲、既往有心腦血管基礎(chǔ)疾病是發(fā)展為危重型的高危因素,考慮到患者可能存在病情進(jìn)展,在給予規(guī)范的抗病毒治療同時(shí),叮囑唐山市專家組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的胸部影像學(xué)及氧合指數(shù)變化。不出所料,2 月12 日,患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣短,胸部CT 提示肺部病灶較前進(jìn)展。省市專家組商議后及時(shí)給予調(diào)整治療方案,加大了糖皮質(zhì)激素用量,然而效果欠佳。2 月14 日凌晨,患者出現(xiàn)指脈氧飽和度下降,值班醫(yī)師連夜請(qǐng)示市專家組意見,市專家組高景利主任、喻昌利主任、付愛雙主任等會(huì)診后考慮患者病情進(jìn)展為危重型,當(dāng)機(jī)立斷將患者轉(zhuǎn)入危重病區(qū)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及治療。

生死時(shí)刻,“冀”流勇進(jìn)

轉(zhuǎn)入ICU 后李阿姨的呼吸越來越急促,普通面罩吸氧已不能滿足患者的需求,氧合指數(shù)逐漸下降至160 mm Hg (正常＞300 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),同時(shí)病情的進(jìn)展讓李阿姨變得焦慮不安。ICU 內(nèi)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),同樣是河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)從全省各地調(diào)遣過來的省市專家。他們不顧個(gè)人安危,頂著被感染的風(fēng)險(xiǎn),穿著厚重的防護(hù)服,始終沖在危重患者救治的第一線。我們不知道他們的姓名、看不清他們的模樣,被大家記住的只有那被汗水模糊了的護(hù)目鏡下一雙雙堅(jiān)毅的眼神。他們像天使一般耐心給予李阿姨心理疏導(dǎo),指導(dǎo)她正確使用無創(chuàng)輔助通氣治療。但是患者并不耐受,省市專家組商議后決定暫時(shí)給予患者高流量吸氧,密切觀察患者氧合情況以及肺部影像學(xué)變化,如果病情進(jìn)一步惡化盡早給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理、容量管理、抗病毒、抗感染、增強(qiáng)免疫力等治療措施。2月21日,復(fù)查胸部CT 顯示病變范圍較前擴(kuò)大,氧合指數(shù)進(jìn)一步下降,省專家組會(huì)診后最終決定給予氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,并采取肺保護(hù)通氣策略。然而李阿姨的病情發(fā)展迅速,炎癥指標(biāo)和胸部CT提示感染加重,并且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要用升壓藥物維持血壓,心臟超聲也出現(xiàn)了節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,射血分?jǐn)?shù)下降。閻錫新組長(zhǎng)及胡振杰副組長(zhǎng)等省專家組緊急會(huì)診,考慮患者存在合并肺部細(xì)菌感染的可能,需要進(jìn)一步完善痰液微生物檢查,并提高了抗生素使用級(jí)別。此外,心臟受累、心肌酶學(xué)和心臟超聲變化提示應(yīng)激性心肌病,給予減少應(yīng)激、保護(hù)心肌等治療。針對(duì)越來越差的氧合,省專家組指示立即給予俯臥位通氣治療。由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,患者在俯臥位過程中出現(xiàn)心率下降和血壓波動(dòng),給予小搶救一次,省市專家組決定俯臥位暫緩實(shí)行。之后患者病情繼續(xù)惡化,凝血功能出現(xiàn)異常,需要每日輸注血液制品支持治療。2月24日,患者在吸純氧、呼氣末正壓10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)條件下,Pa O2只有69 mm Hg。省市專家組日夜不休,緊急連線北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授遠(yuǎn)程會(huì)診,做出重要決定:鑒于機(jī)械通氣設(shè)置與血?dú)庵笜?biāo)已經(jīng)提示無法保證肺保護(hù)性通氣策略的維持,應(yīng)盡早應(yīng)用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)進(jìn)行肺超保護(hù)治療策略。

不拋棄,不放棄,終極武器顯神威

李阿姨成為當(dāng)?shù)氐?例ECMO 治療的新型冠狀病毒肺炎病例。河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)及專家組高度重視,根據(jù)患者病情需要,從各單位調(diào)配醫(yī)療設(shè)備及材料,組成ECMO 專家小組以保證救治?？紤]到患者存在嚴(yán)重呼吸衰竭合并心源性休克,省市專家組及ECMO 團(tuán)隊(duì)根據(jù)病情,從ECMO 模式選擇、血管通路建立及預(yù)后評(píng)判等方面制訂了縝密的方案,并及時(shí)向河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)匯報(bào)病情進(jìn)展,診療方向明確以后,小組成員即刻進(jìn)行置管、預(yù)充等ECMO 相關(guān)準(zhǔn)備工作,順利開展靜脈-靜脈ECMO。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的崔曉磊醫(yī)師、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院的郭少罕醫(yī)師和李建宇護(hù)師等都是身經(jīng)百戰(zhàn)的ECMO 老手,他們輪流盯班,有時(shí)甚至一天上兩個(gè)班。無論是上夜班還是下夜班,只要患者需要外出做CT,為了保證患者安全,必然全軍出動(dòng)。ECMO 情況下繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位,十幾路的靜脈通路、ECMO 管路,連續(xù)腎臟替代療法管路考驗(yàn)著每一位重癥醫(yī)師和護(hù)士的意志。但是,我們挺住了! 在強(qiáng)大的生命支持力度及全體工作人員的精心呵護(hù)下,3月7日患者病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī),心臟功能好轉(zhuǎn),射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)至正常水平。3月8 日、3 月9 日,患者痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸檢測(cè)均陰性。3月10日X 線胸片提示間質(zhì)性改變。3 月11 日,省專家組會(huì)診,針對(duì)新型冠狀病毒肺炎治療已經(jīng)＞30 d,且近期連續(xù)2次痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸檢測(cè)均為陰性(間隔24 h以上),患者體溫正常19 d,考慮目前新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)清除,但仍存在多器官功能障礙,可轉(zhuǎn)入非隔離重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步后續(xù)治療。

全國(guó)同心,其利斷金

專家組和病魔的較量進(jìn)入了 “拉鋸戰(zhàn)”,李阿姨的肺部已經(jīng)出現(xiàn)纖維化改變,為了給她爭(zhēng)取一個(gè)最好的預(yù)后,河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)及省市專家組聯(lián)系了浙江附屬大學(xué)第一醫(yī)院李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)、北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授團(tuán)隊(duì)、北京朝陽醫(yī)院郭樹彬團(tuán)隊(duì)等國(guó)家級(jí)專家組會(huì)診協(xié)助診治。省外專家組會(huì)診一致認(rèn)為該患者新型冠狀病毒肺炎危重型診斷明確,治療及時(shí),但患者高齡、存在基礎(chǔ)疾病、病程長(zhǎng),出現(xiàn)繼發(fā)感染、應(yīng)激性心肌病、消化道出血等并發(fā)癥,糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果差,應(yīng)警惕繼發(fā)新的感染和出血,做好全身支持治療,必要時(shí)可考慮肺移植治療,預(yù)后并不樂觀。本著國(guó)家對(duì)每一例新型冠狀病毒肺炎患者全力救治的原則,結(jié)合省外專家意見,河北省專家組決定延長(zhǎng)患者俯臥位時(shí)間結(jié)合支氣管鏡吸痰,期待改善患者的肺部病變。治療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)全力以赴執(zhí)行專家組意見,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院蔡志剛主任醫(yī)師、張魯濤副主任醫(yī)師每日為患者行氣管鏡檢查及治療,盡力延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間,優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)管理和機(jī)械通氣治療,針對(duì)“炎癥風(fēng)暴”給予血液凈化,嚴(yán)格院感防控,避免ECMO 導(dǎo)管維護(hù)及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。在不懈的努力及堅(jiān)持下,患者病情趨于穩(wěn)定。4 月22日李阿姨撤離ECMO,4月26日接受氣管切開術(shù),5月3日脫離呼吸機(jī),5月16日轉(zhuǎn)回遷安,之后拔除了氣切導(dǎo)管,可經(jīng)口進(jìn)食,最終康復(fù)出院。

后記

回顧整個(gè)診療流程,在國(guó)家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)及醫(yī)療資源的優(yōu)化配置下,在我省各級(jí)部門對(duì)政策的準(zhǔn)確解讀及合理實(shí)施下,在省市專家組臨床診療策略的合理制訂下,患者第一時(shí)間得到了明確的診斷及最及時(shí)、最科學(xué)的救治,雖然病情兇險(xiǎn),幾經(jīng)生死,最終康復(fù)出院。沒有人生而英勇,只是選擇了無畏! 沒有什么歲月靜好,只是有人負(fù)重前行! 河北省新型冠狀病毒肺炎救治專家組組長(zhǎng)、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸一科主任閻錫新在疫情防控一線連續(xù)奮戰(zhàn)了140多天,河北省新冠肺炎救治專家組副組長(zhǎng)、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任胡振杰教授奔波于河北省內(nèi)多個(gè)地市,為了新型冠狀病毒肺炎危重癥患者不眠不休,憑借30多年的重癥醫(yī)學(xué)的造詣挽救了一個(gè)又一個(gè)生命和家庭。除此之外的155名省級(jí)專家、457名市級(jí)專家默默無聞的奮戰(zhàn)在新型冠狀病毒肺炎患者救治的第一線,與時(shí)間賽跑,與病魔較量,千方百計(jì)提高患者的治愈率,降低危重患者發(fā)病率及病死率,最終給黨和人民交上了一份滿意的答卷。

6月2日,習(xí)近平總書記主持召開了專家學(xué)者座談會(huì),強(qiáng)調(diào)要構(gòu)建起強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系,為維護(hù)人民健康提供有力保障?！傲?xí)近平總書記對(duì)廣大專家學(xué)者在疫情防控斗爭(zhēng)中的貢獻(xiàn)給予充分肯定,代表黨中央向大家表示衷心的感謝,讓我們十分感動(dòng)、倍受鼓舞?！遍愬a新主任表示,一定要不負(fù)總書記的重托,匯總臨床資料,總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn),與同行交流探討,進(jìn)一步提升救治水平。同時(shí),進(jìn)一步完善夯實(shí)疫情評(píng)估預(yù)警體系,為我省公共衛(wèi)生防控體系建設(shè)做出貢獻(xiàn)。

河北省新型冠狀病毒肺炎危重患者的救治是全國(guó)抗疫戰(zhàn)爭(zhēng)的一個(gè)縮影,體現(xiàn)了國(guó)家以人民為中心、對(duì)生命負(fù)責(zé)的鮮明態(tài)度,體現(xiàn)了各級(jí)行政部門高效、優(yōu)質(zhì)的協(xié)調(diào)能力,體現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)務(wù)人員勇于擔(dān)當(dāng)、無私奉獻(xiàn)的精神,體現(xiàn)了中國(guó)人民同舟共濟(jì)、守望相助的家國(guó)情懷。這一段歷史將永遠(yuǎn)銘刻在中國(guó)人民心中!