朱麗華 柯紅紅
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 體檢部,2 老年心血管內(nèi)科,南寧市 530021,電子郵箱:330322953@qq.com)
【提要】 臨床醫(yī)學(xué)是一門以培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、熟練的操作技能,以及具備正確的臨床思維能力的醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)課程。臨床教學(xué)是銜接理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié),醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要不斷提高臨床教學(xué)效益。體檢科積極參與臨床教學(xué)任務(wù),可以彌補(bǔ)常規(guī)臨床教學(xué)中關(guān)于亞健康狀態(tài)、疾病穩(wěn)定期或康復(fù)期教學(xué)的空白,使學(xué)生了解更多人群的健康情況,熟悉常見病、多發(fā)病的早期或代償期表現(xiàn),獲得更多基礎(chǔ)操作機(jī)會(huì),并將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,有利于提高教學(xué)質(zhì)量。本文就體檢科參與臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床思維模式形成中的作用、體檢科在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì),以及優(yōu)化體檢科臨床教學(xué)效益的策略進(jìn)行探討。
臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué),其致力于培養(yǎng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),以及一定的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)和具有一定臨床思維能力和實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才。臨床教學(xué)是銜接理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié),醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量,使臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的結(jié)合更密切,更適應(yīng)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,人體是一個(gè)由多種體內(nèi)及體外子平衡系統(tǒng)相互制約與協(xié)調(diào),繼而維持大平衡系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。穩(wěn)態(tài)保持為健康,穩(wěn)態(tài)破壞為疾病,兩者之間的臨界狀態(tài)為亞健康。目前臨床教學(xué)多以??茙Ы虨橹?,教學(xué)內(nèi)容主要為掌握診斷和處理常見病的基本技能,以及對(duì)急、難、重癥的初步處理能力,缺少對(duì)亞健康人群生物指標(biāo)的了解和預(yù)防醫(yī)學(xué)的臨床運(yùn)用,這不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成。體檢科由多學(xué)科參與,檢查形式多樣,加強(qiáng)體檢科的實(shí)習(xí)可彌補(bǔ)臨床教學(xué)的短板,使學(xué)生直觀、形象地理解,進(jìn)而學(xué)會(huì)判斷健康、疾病和亞健康狀態(tài),進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
我國(guó)以學(xué)科為主的教學(xué)模式符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求,但其圍繞教材以灌輸型、塑造型等教學(xué)方法為主的硬式教學(xué)方法,更注重基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué),忽略了對(duì)學(xué)生的實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1]。隨著教學(xué)改革的推進(jìn)和新的教學(xué)方法引入,教學(xué)形式逐漸豐富,但是臨床教學(xué)形式仍以??平虒W(xué)為主,如影像教學(xué)時(shí)分析肺結(jié)節(jié)的大小、部位、結(jié)構(gòu)、良惡性特點(diǎn)等,但肺結(jié)節(jié)的病因、癥狀、體征、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等知識(shí),醫(yī)學(xué)生只能通過書本學(xué)習(xí)獲得,沒有臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì);實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí),不一定能遇到肺結(jié)節(jié)患者,或者就醫(yī)的患者多伴有其他體征或癥狀,屬于疑難雜癥,學(xué)生學(xué)習(xí)的難度加大,對(duì)單純的肺結(jié)節(jié)的知識(shí)掌握欠缺。
臨床思維是臨床醫(yī)師在診療疾病的過程中,對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合判斷和推理等的一系列思維活動(dòng)。醫(yī)學(xué)生的臨床思維主要是通過臨床教學(xué)活動(dòng)初步形成,臨床思維能力的培養(yǎng)也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要目標(biāo)。目前,醫(yī)學(xué)生的臨床思維存在片面思維、表面思維、簡(jiǎn)化思維、靜態(tài)思維、印象思維等問題[2],多接觸臨床、多收集臨床資料、多分析病例,通過“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)”不斷地訓(xùn)練,是使學(xué)生思維深化、掌握疾病本質(zhì)的最有效方法。醫(yī)學(xué)生在體檢科見習(xí)和實(shí)習(xí)期間,能接觸大量人員,包括健康人群、亞健康人群及疾病或康復(fù)人群,訓(xùn)練的項(xiàng)目包括問卷調(diào)查、詢問病史、體格檢查、基本操作、心電圖、胸片、器械檢查訓(xùn)練、觀摩大型醫(yī)療設(shè)備檢查、檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀、歸納總結(jié)健康報(bào)告、分析解讀報(bào)告、評(píng)估體檢者身體狀況、給予正確的醫(yī)療指導(dǎo)等,因而能在有限的臨床實(shí)踐中鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、了解臨床診療過程、加強(qiáng)操作學(xué)習(xí)、學(xué)會(huì)判別異常指標(biāo)、診斷相關(guān)疾病,從而為形成正確的臨床思維模式打下良好的基礎(chǔ)。
2.1 體檢人群特點(diǎn) 體檢人群可以在一定程度反映社會(huì)健康狀況。首先,作為教學(xué)醫(yī)院的體檢科,每日接待的體檢人員數(shù)量較大(一般都在100人以上),能保證醫(yī)學(xué)生有足夠的學(xué)習(xí)對(duì)象;其次,體檢人群結(jié)構(gòu)以健康、亞健康人群為主,疾病及康復(fù)期人群較少,可以方便醫(yī)學(xué)生見習(xí)期間反復(fù)進(jìn)行臨床基本操作練習(xí),鑒別亞健康和疾病之間的界限。例如,由于片面思維和表面思維,醫(yī)學(xué)生易將“肝功能輕度異常”考慮成“肝炎”“肝硬化”等嚴(yán)重疾病,這時(shí)可以指導(dǎo)學(xué)生考慮飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣引起的一過性增高。此外,分析疾病或康復(fù)人員的體檢情況,可以讓學(xué)生了解某些慢性疾病的穩(wěn)定期表現(xiàn),如某些腫瘤、傳染性疾病等未出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病的早期表現(xiàn);通過血脂、血糖、身高體重、家族史等評(píng)估慢性非傳染性疾病如糖尿病、高血壓病、冠心病等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),并通過指導(dǎo)體檢者改變生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉、調(diào)整飲食等預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展,將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中。
2.2 體檢科醫(yī)療優(yōu)勢(shì) 體檢對(duì)象包含了同一疾病的多樣性,對(duì)臨床教學(xué)也起到重大作用。以肝硬化為例,其病因有脂肪肝、酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、肝吸蟲感染等,臨床表現(xiàn)可通過視、觸、叩、聽、嗅診發(fā)現(xiàn)黃疸、水腫、腹部靜脈曲張、肝大、肝質(zhì)地變化、脾大、腹水體征等,檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、血脂、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、感染免疫學(xué)指標(biāo)等獲得實(shí)驗(yàn)室參數(shù),B超提示肝脾大小、質(zhì)地、回聲、肝臟結(jié)節(jié)、肝內(nèi)占位等。醫(yī)學(xué)生通過以上不同的結(jié)果綜合判斷,可更容易區(qū)分肝硬化代償期及失代償期,針對(duì)性學(xué)習(xí)下一步醫(yī)療處置方案。體檢科病例的多樣性有別于??撇±木窒扌?,有利于醫(yī)學(xué)生打下良好的專業(yè)基礎(chǔ)。
2.3 覆蓋學(xué)科廣 體檢科包含內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、營(yíng)養(yǎng)科等臨床醫(yī)學(xué)科,心電圖、B超、放射、核醫(yī)學(xué)等影像醫(yī)學(xué)科,以及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等。在學(xué)習(xí)期間,既要求學(xué)生熟悉多學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí),也要求學(xué)生學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用多學(xué)科的交叉知識(shí)點(diǎn),培養(yǎng)了學(xué)生整體分析的能力。如體檢者皮膚鞏膜黃染、膽囊區(qū)壓痛、B超提示膽管結(jié)石、肝功能膽紅素增高,可以開展以病例為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合課堂討論[3],通過消化系統(tǒng)教學(xué)結(jié)合診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)綜合分析病情,學(xué)生查閱文獻(xiàn)后充分討論,給予正確診斷、明確治療方案,指導(dǎo)患者改變生活和飲食習(xí)慣。相對(duì)于專科實(shí)習(xí),體檢科實(shí)習(xí)更加突出全科實(shí)習(xí)的特點(diǎn),有利于學(xué)生開放思維,形成良好的臨床思維模式。
2.4 檢查形式多樣 體檢科檢查內(nèi)容包括一般情況檢查(身高、體重、腹圍、血壓、心率)、全身體格檢查、婦科檢查、心電圖檢查、B超檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、心臟彩超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,部分體檢科開展胃鏡、腸鏡、膠囊胃鏡等。醫(yī)學(xué)生能夠在見習(xí)或?qū)嵙?xí)期間,用較短的時(shí)間高效率接觸各種檢查形式,并且動(dòng)手練習(xí),進(jìn)而了解、熟悉和掌握各種檢查方法的結(jié)果判讀,將臨床理論知識(shí)與實(shí)踐操作緊密結(jié)合,可以使學(xué)生正確獲得臨床病例資料,同時(shí)提高了動(dòng)手能力。
2.5 高素質(zhì)教師隊(duì)伍 教學(xué)醫(yī)院體檢科的體檢醫(yī)生均具有主治醫(yī)師以上職稱并具備教師資格,既有豐富的專科臨床診療經(jīng)驗(yàn),也有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),保證了臨床教學(xué)質(zhì)量。在各??评蠋煹闹笇?dǎo)下,學(xué)生可以獲得更多的臨床操作、觀摩機(jī)會(huì)和不斷鞏固、學(xué)習(xí)、再鞏固、再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。
3.1 明確教學(xué)目的 根據(jù)體檢科的臨床特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì),以及醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)思維的形成過程,明確教學(xué)目的:醫(yī)學(xué)生通過體檢科的臨床實(shí)習(xí),鞏固多學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí),使理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,形成科學(xué)的臨床思維和學(xué)習(xí)工作能力;掌握臨床基本操作方法,熟練正確測(cè)量血壓、體格檢查、心電圖等操作,熟悉心電圖、影像、檢驗(yàn)等結(jié)果的判讀;了解正常人群、亞健康人群的身體指數(shù)特點(diǎn),熟悉亞健康人群的生活飲食結(jié)構(gòu)、檢查參數(shù),初步掌握對(duì)亞健康人群進(jìn)行慢性非傳染性疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法;掌握疾病的穩(wěn)定期或康復(fù)期臨床癥狀,了解腫瘤、心血管疾病等疾病在起病早期的體征及檢查結(jié)果,初步掌握相關(guān)診治原則;樹立實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[4],為從事臨床醫(yī)療工作打下良好基礎(chǔ)。
3.2 明細(xì)教學(xué)方案 依據(jù)教學(xué)目的,制定具體教學(xué)方案。首先,帶教老師需進(jìn)行崗前培訓(xùn),熟悉帶教內(nèi)容及要求;其次,要合理安排學(xué)習(xí)任務(wù),分配不同崗位的實(shí)習(xí)時(shí)間,使輪崗銜接流暢;再次,合理安排教學(xué)任務(wù)和時(shí)間,如理論教學(xué)可每周二次,由具中級(jí)職稱的醫(yī)師完成,典型體檢報(bào)告討論可每周一次,由高級(jí)職稱醫(yī)師完成,小講課可每周一次,由高年資住院醫(yī)師主講,基本技能操作由各崗位醫(yī)師或護(hù)理人員指導(dǎo)完成;最后,設(shè)置每個(gè)崗位一對(duì)一示范教學(xué),及時(shí)回復(fù)學(xué)生的疑問,糾正不規(guī)范手法;此外,還需設(shè)置出科考試的內(nèi)容和形式,包括卷面考試及基本技能操作考核,量化評(píng)估學(xué)生的教學(xué)效果[5]。
3.3 教學(xué)模式多樣化 教學(xué)模式多樣化有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。例如:(1)改革小班教學(xué)為小組教學(xué),每組學(xué)生4~6名(學(xué)生可以為不同專業(yè)),這樣可以加強(qiáng)學(xué)生之間的互相交流,便于討論問題,進(jìn)而主動(dòng)地學(xué)習(xí)知識(shí)和技能,同時(shí)也有利于教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度,增加師生互動(dòng)[6];(2)采用預(yù)習(xí)-實(shí)習(xí)-理論教學(xué)的模式教學(xué),以實(shí)習(xí)為中心,教師提前給學(xué)生布置入科后的學(xué)習(xí)任務(wù),設(shè)置與實(shí)習(xí)有關(guān)的問題,讓學(xué)生預(yù)習(xí)課本,收集資料,小組討論后再進(jìn)入臨床,這可以通過臨床實(shí)踐來強(qiáng)調(diào)理論知識(shí);(3)采用理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相互滲透模式教學(xué),即實(shí)習(xí)-學(xué)習(xí)-實(shí)習(xí)的形式,可以使學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)融會(huì)貫通,形成和提高臨床思維能力;(4)采用實(shí)習(xí)與教學(xué)同時(shí)進(jìn)行的教學(xué)模式,學(xué)生接觸典型臨床病例時(shí)提出問題,教師結(jié)合臨床問題進(jìn)行綜合性教學(xué),這可以拓寬學(xué)生的知識(shí)面,構(gòu)建完整的知識(shí)體系[7]。
3.4 強(qiáng)化帶教教師的素質(zhì)能力 帶教教師素質(zhì)能力的培養(yǎng),應(yīng)以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo),以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性、主動(dòng)性和積極性為目的。教師示教言行、規(guī)范操作演示,對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果具有重要作用。強(qiáng)化帶教教師的素質(zhì)能力,需要帶教老師持證上崗,加強(qiáng)的崗前規(guī)范化培訓(xùn);強(qiáng)化公共衛(wèi)生學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí),以培養(yǎng)學(xué)生的科研能力;集體備課,重視示教,備課時(shí)要進(jìn)行授課演示,包括整個(gè)教學(xué)過程中教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)、注意事項(xiàng)等,統(tǒng)一操作程序和檢查方法,學(xué)習(xí)多種形式的教學(xué)方法如點(diǎn)撥教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法等[8-9],并集體分析教學(xué)過程中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),不斷改進(jìn)教學(xué)效果。此外,強(qiáng)調(diào)教師教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估與提高,形成教師之間的互評(píng)機(jī)制,相互督促工作的改革與進(jìn)步,以及通過問卷調(diào)查,讓學(xué)生對(duì)課程設(shè)置、課程安排、教學(xué)管理、教師水平等進(jìn)行反饋以了解學(xué)生對(duì)老師的評(píng)價(jià),可以更有效地提高帶教老師的能力。
隨著社會(huì)的發(fā)展,人民生活節(jié)奏的變化,人類的疾病譜不斷變遷,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)也應(yīng)不斷調(diào)整和完善,讓體檢科積極參與臨床教學(xué)任務(wù),可以使學(xué)生了解更多人群的健康情況,熟悉常見病、多發(fā)病的早期或代償期表現(xiàn),獲得更多基礎(chǔ)操作機(jī)會(huì),并將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,有利于提高教學(xué)質(zhì)量。