李德劍 趙 鳳 楊小平 黃永森 李 洲

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院內(nèi)科，玉林市 537000，電子郵箱：leedejian@sina.com)

近年來，老年人下肢骨折，尤其是髖部骨折(包括股骨頸及股骨粗隆間骨折)的發(fā)病率明顯上升,而髖部骨折患者合并下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的概率高達(dá)50%～75%[1]。若血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，會危及患者生命。下肢骨折術(shù)前合并DVT患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險均較高，而目前關(guān)于合并DVT的下肢骨折患者術(shù)前如何處理DVT、干預(yù)時長及判斷標(biāo)準(zhǔn)等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)報道較少。本研究回顧性分析86例高齡下肢骨折合并DVT 患者術(shù)前抗凝治療的效果，探討術(shù)前抗凝治療對高齡下肢骨折合并DVT 患者手術(shù)安全性的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年6月在我科住院的86例高齡下肢骨折合并DVT 患者的臨床資料，其中男性39例，女性47例，年齡(80.0±4.6)歲；合并心腦血管疾病45例，糖尿病12例；髖部骨折78例，其他下肢骨折8例；中央型或混合型DVT 3例，周圍型DVT 83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡75～95歲；(2)X線檢查明確為下肢骨折；(3)術(shù)前查下肢靜脈彩超提示DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肺等合并癥者，有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法 所有患者入院后均口服本院制劑正骨1號片，充分止痛。檢查發(fā)現(xiàn)DVT后當(dāng)日立即給予皮下注射低分子量肝素鈣[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980166]進(jìn)行抗凝治療，每次劑量為100 IU/kg，2次/d，每次間隔12 h。囑患者保持安靜，減少搬動，絕對臥床休息，防止血栓脫落，注意觀察患者神志、呼吸變化，以及有無咳嗽、胸痛、胸悶等表現(xiàn)，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等?？鼓委?～7 d后復(fù)查下肢靜脈彩超，其中29例患者彩超提示血栓消失，57例患者彩超提示DVT仍存在，但較前無增多，且未見移動血栓，考慮血栓部分機(jī)化；均進(jìn)行手術(shù)治療骨折。所有患者術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，治療方法同術(shù)前，出院前復(fù)查彩超仍有DVT者或雖無DVT但仍不能行走者改為口服利伐沙班治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在圍術(shù)期出血并發(fā)癥及急性肺栓塞的發(fā)生率。出血并發(fā)癥包括腦出血、消化道出血、術(shù)后切口大滲血等。急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，可有咯血、發(fā)熱等表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、超聲心動圖、CT造影等檢查確診。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，在圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥(如腦出血、消化道出血、術(shù)后切口大滲血等)，也沒有出現(xiàn)急性肺栓塞。

3 討 論

DVT根據(jù)血栓部位可分為中央型血栓(髂股靜脈血栓)、周圍型血栓(股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓)及混合型血栓(中央、周圍合并型血栓)。本研究病例的DVT多為周圍型，可能是因為小腿肌間靜脈叢內(nèi)靜脈瓣數(shù)量相對較多，血流速度慢，周圍無深筋膜等堅硬組織，血管管腔易擴(kuò)張，因此是血栓的好發(fā)部位。老年人出現(xiàn)下肢骨折，尤其是髖部骨折，短期內(nèi)不能下地行走，而長期臥床不但容易出現(xiàn)DVT，也容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎等，因此老年人髖部骨折需要采取積極的以手術(shù)為主的綜合治療[2]。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]中指出，骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折手術(shù)，根據(jù)血栓危險評分情況，建議采取相應(yīng)的措施預(yù)防血栓形成。目前對術(shù)前就已經(jīng)合并DVT的研究比較少，國內(nèi)一些文獻(xiàn)對此類病例的術(shù)前干預(yù)策略也有很大差異。對于周圍型尤其是小腿肌間靜脈血栓，由于肺栓塞的發(fā)生率較低，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用低分子肝素抗凝1周后即可行下肢骨折手術(shù)，是一種安全、有效的術(shù)前抗凝方案[4]；也有學(xué)者認(rèn)為允許延期手術(shù)患者給予低分子肝素抗凝治療2周，復(fù)查彩超證實血栓機(jī)化后可行骨科手術(shù)，而對于不能延期手術(shù)患者應(yīng)先行下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)置入術(shù)后再行手術(shù)治療[5]；對于股靜脈及腘靜脈血栓、中央型及混合型血栓者，均先行IVCF 置入術(shù)后再行手術(shù)治療[5]。吳云峰等[6]認(rèn)為，對于術(shù)前伴DVT 的老年髖部骨折患者應(yīng)采用Wells評分進(jìn)行肺栓塞的風(fēng)險評估，評分后對于高度可能發(fā)生肺栓塞患者先行IVCF術(shù)后再行骨折手術(shù)；對于不接受預(yù)防性IVCF植入的患者，應(yīng)給予充分低分子肝素抗凝治療，延期手術(shù)，定期監(jiān)測，3周后待血栓機(jī)化后再接受手術(shù)治療。邱海濱等[7]對5例下肢骨折并DVT患者進(jìn)行不同的術(shù)前處理，其中3例放置IVCF后進(jìn)行手術(shù)，2例經(jīng)藥物溶栓后進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為對于有明確手術(shù)指征，急需手術(shù)治療的患者，應(yīng)先置入IVCF再行下肢骨折手術(shù)；對于允許延期手術(shù)，目前無條件進(jìn)行IVCF手術(shù)的患者和DVT高?；颊?，則先行抗凝溶栓治療，待血栓消失，或D-二聚體在3倍范圍內(nèi)逐漸降低后再行骨折手術(shù)。但目前下肢骨折合并DVT患者的術(shù)前干預(yù)仍存在較大差異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

高齡下肢骨折合并DVT患者的手術(shù)治療風(fēng)險大，為減少肺栓塞的發(fā)生，術(shù)前需要進(jìn)行抗凝治療，但目前抗凝治療的方案差異較大，延期手術(shù)會增加患者臥床時間及并發(fā)癥的發(fā)生，不利于早期恢復(fù)。近年來IVCF廣泛應(yīng)用于臨床，然而IVCF也存在下腔靜脈血栓栓塞癥、IVCF移位或傾斜、IVCF附著于下腔靜脈、有創(chuàng)操作引起的相關(guān)并發(fā)癥(如血腫、空氣栓塞、感染、下腔靜脈穿孔等)、費用較高等缺點[8]，而且很多基層醫(yī)院并不具備IVCF置入條件，臨床推廣比較困難。在本研究中，下肢骨折患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)DVT后立即予低分子量肝素鈣抗凝治療，抗凝治療5～7 d復(fù)查下肢彩超，彩超提示DVT消失或血栓部分機(jī)化后均進(jìn)行手術(shù)治療；結(jié)果顯示患者均順利完成手術(shù)，且患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥及急性肺栓塞，說明對于高齡下肢骨折合并DVT患者術(shù)前抗凝治療使血栓消失或部分機(jī)化后進(jìn)行手術(shù)治療的安全性較高。但本研究屬于回顧性研究，且納入的例數(shù)較少，術(shù)后觀察的時間也較短，其結(jié)論還有待進(jìn)一步研究論證。