姜雪梅， 王春陽(yáng)， 李國(guó)君， 周蓉暉， 麥全安， 楊春， 王軍

（1.廣州體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)與健康學(xué)院運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)教研室，廣東廣州 510500；2.廣州體育學(xué)院門(mén)診部，廣東廣州 510500；3.廣東醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，廣東東莞 524023；4.深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，廣東深圳 518061）

頑固性面癱是指面癱患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，仍留下如眼閉不合、面部板滯、口角歪斜等后遺癥，亦有稱(chēng)之為難治性面癱、重癥面癱[1]。國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為面癱2個(gè)月或3個(gè)月未痊愈即為頑固性面癱[2]。該病的治療難度很大，常規(guī)針灸往往難以達(dá)到理想的療效，是臨床醫(yī)生倍感棘手的頑癥之一。對(duì)于針刺治療頑固性面癱的臨床應(yīng)用分析顯示，即使隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)完善的臨床試驗(yàn)，因治療措施較多，也很難判斷療效與某一種治療措施之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系[3]。筆者通過(guò)跟診廣東省中醫(yī)院符仲華浮針醫(yī)學(xué)工作室的孫健教授，見(jiàn)證了單純用浮針治療頑固性面癱的神奇療效，以及治療過(guò)程中浮針特有的淺筋膜掃散操作手法的獨(dú)到之處，現(xiàn)就其選擇的進(jìn)針點(diǎn)、操作手法以及可能存在的筋膜學(xué)機(jī)理進(jìn)行初步的探討。

1 浮針治療頑固性面癱

1.1 進(jìn)針點(diǎn)的選擇

根據(jù)治療頑固性面癱常選的進(jìn)針點(diǎn)次序不同，依次將其命名為進(jìn)針點(diǎn)1，進(jìn)針點(diǎn)2，進(jìn)針點(diǎn)3，進(jìn)針點(diǎn)4及進(jìn)針點(diǎn)5。

進(jìn)針點(diǎn)1：前臂外側(cè)靠近肘部上方約3～5 cm處（約相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)穴“手三里”穴的位置）。進(jìn)針點(diǎn)2：下頜角前緣約2～3 cm處（約相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)穴“頰車(chē)”穴的位置）。進(jìn)針點(diǎn)3：眉頭上方約0.1～0.2 cm處（約相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)穴“攢竹”穴上方）。進(jìn)針點(diǎn)4：額角發(fā)際處（約相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)穴“頭維”穴的位置）。進(jìn)針點(diǎn)5：脊柱正中與肩峰連線(xiàn)中點(diǎn)稍下方（約相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)穴“肩井”穴稍下方）。

1.2 步驟與方法

浮針治療與傳統(tǒng)針灸及其他運(yùn)動(dòng)針?lè)ú煌幵谟凇斑呩槾?，邊?fù)荷活動(dòng)”[4]，這個(gè)理念在頑固性面癱的浮針治療中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)把上述各進(jìn)針點(diǎn)的操作方法和再灌注活動(dòng)簡(jiǎn)述如下：所有進(jìn)針點(diǎn)均采用浮針進(jìn)針器進(jìn)針，然后將浮針針體全部刺入皮下。

進(jìn)針點(diǎn)1刺入方向朝向肢體近端，針體刺入后即進(jìn)行掃散操作，同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲抗阻、肘關(guān)節(jié)伸展抗阻，肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展抗阻與頸部同側(cè)屈抗阻等肌肉再灌注活動(dòng)。

進(jìn)針點(diǎn)2刺入方向朝向面上部，針體刺入后即進(jìn)行掃散操作，同時(shí)，囑患者咬牙后放松，然后，盡力張口后放松，呲牙后放松。將針尖提至進(jìn)針部位皮下，向口角方向再次緩慢刺入至全部針體埋入皮下（針尖大概刺至經(jīng)穴“地倉(cāng)”穴位置），再次掃散的過(guò)程中提捏口唇部向下頜角方向牽拉，使其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。之后囑患者鼓腮、呲牙，并留置浮針套管，用膠布固定。

進(jìn)針點(diǎn)3朝向額角斜刺入整個(gè)針體，掃散幅度較大，可觀察到額部淺筋膜大部分被牽拉，掃散時(shí)囑患者盡力抬額、閉目。

進(jìn)針點(diǎn)4朝向后方刺入，刺入掃散操作時(shí)，囑患者呲牙、閉目、咬牙，留置浮針。之后囑患者休息20 min，期間15 min對(duì)上背部肌肉進(jìn)行紅外線(xiàn)燈照射，再進(jìn)行第二階段的治療。

進(jìn)針點(diǎn)5朝向頸椎方向斜刺入皮下，且多選擇雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)5進(jìn)行治療。掃散時(shí)對(duì)頸椎側(cè)屈、后伸抗阻，因患者多存在斜方肌緊張，有時(shí)也會(huì)加入肩胛上提、上回旋抗阻。

以上所有肌肉再灌注活動(dòng)的每個(gè)動(dòng)作持續(xù)4～6 s，重復(fù)1～2次。

1.3 療程

因患者就診時(shí)多數(shù)病程已超過(guò)1個(gè)月，甚至2個(gè)月以上，并且多數(shù)已經(jīng)進(jìn)行了傳統(tǒng)針灸治療，治療效果不理想轉(zhuǎn)而求診。所以，新就診的患者一般建議每周浮針治療3次，治療約1個(gè)月后，仍有部分癥狀者第2個(gè)月開(kāi)始每周2次，至鞏固期則每周1次。

2 機(jī)理學(xué)研究

2.1 中醫(yī)學(xué)機(jī)理

中醫(yī)認(rèn)為，頑固性面癱多由于面癱失治遷延不愈，邪氣稽留日久，氣血愈虛，氣虛血瘀，津液滯留不行而停留為痰，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，面部筋脈長(zhǎng)期得不到營(yíng)養(yǎng)支持而弛緩不用，形成正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之頑疾；或者處在“正氣虛，邪氣亦不盛”的病理階段，正如《類(lèi)證治載》中所言“口喎眼斜，血液枯竭，不能榮濡經(jīng)脈”[5]。

而浮針的進(jìn)針點(diǎn)雖然未按照傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)選取，但從進(jìn)針部位來(lái)看與傳統(tǒng)經(jīng)穴非常類(lèi)似。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，此病即是面肌的痿廢不用，屬“痿證”范疇，而進(jìn)針點(diǎn)1類(lèi)似于手三里，進(jìn)針?lè)较蛞彩茄刂株?yáng)明大腸經(jīng)的路線(xiàn)進(jìn)行；進(jìn)針點(diǎn)2的操作方法也可視為治療面癱常用的“頰車(chē)透地倉(cāng)”較創(chuàng)新的手法。正是由于浮針在操作方法和治療理念上的大膽創(chuàng)新，把掃散手法上的疏通經(jīng)絡(luò)解讀為“河道清淤”，通過(guò)再灌注活動(dòng)顯著改善了頑固性面癱“血液枯竭，不能榮濡經(jīng)脈”的病機(jī)，才能達(dá)到如此神奇的療效。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理

面癱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“面神經(jīng)麻痹”或“面神經(jīng)炎”，一般認(rèn)為由于面神經(jīng)本身或外周病變，導(dǎo)致該神經(jīng)組織缺血、水腫、受壓而致病，病理變化為面神經(jīng)水腫，髓鞘和軸突有不同程度的變性，甚至萎縮，導(dǎo)致面部表情肌失去神經(jīng)支配，而出現(xiàn)麻痹[6]。從解剖學(xué)來(lái)看，面神經(jīng)穿過(guò)顱底的內(nèi)耳門(mén)，經(jīng)內(nèi)耳道和面神經(jīng)管出頸乳孔向前穿過(guò)腮腺，行程較長(zhǎng)，且經(jīng)過(guò)骨管和腮腺，沿途部位的病變，均可導(dǎo)致其損傷，臨床尤其以管內(nèi)的損傷治療較為棘手。

求治于浮針的頑固性面癱患者，發(fā)病前多有耳后疼痛，也多伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，舌前2/3味覺(jué)減退或消失，以及淚腺、舌下腺、下頜下腺分泌障礙等癥狀，可見(jiàn)損傷位置多數(shù)在面神經(jīng)管內(nèi)，恢復(fù)起來(lái)相對(duì)比較困難。面癱會(huì)發(fā)展為頑固性面癱，一般認(rèn)為多因神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，在面神經(jīng)炎癥和水腫癥狀消除后，面神經(jīng)脫髓鞘變性已經(jīng)發(fā)生，恢復(fù)較慢，肌肉失神經(jīng)支配狀況未能得到改善。另外，肌肉長(zhǎng)期失用，也會(huì)出現(xiàn)萎縮，所以病程遷延越久，癥狀改善越慢。

而浮針雖然把面癱歸入“肌肉前病痛”一類(lèi)，治療的著眼點(diǎn)仍是“患肌”。因面癱患者面肌失用至少1個(gè)月，直接后果就是血液供應(yīng)變差，這又反過(guò)來(lái)使面肌功能更差，造成惡性循環(huán)。進(jìn)針點(diǎn)1治療中，從遠(yuǎn)端開(kāi)始，通過(guò)對(duì)肘屈、伸，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸以及頸側(cè)屈等肌群進(jìn)行再灌注活動(dòng)，顯著改善了面癱患者患側(cè)上肢肌肉的血液供應(yīng)，為下一步局部治療打下了良好的基礎(chǔ)。而之后的進(jìn)針點(diǎn)2、進(jìn)針點(diǎn)3和進(jìn)針點(diǎn)4操作過(guò)程中無(wú)論是鼓腮、呲牙、咬牙、抬額等動(dòng)作均是通過(guò)讓失用或部分失用的面部表情肌主動(dòng)收縮后放松，改善其因失用造成的血液供應(yīng)減少的狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到改善痿廢肌肉肌力、增加其功能的目的。而最后進(jìn)針點(diǎn)5進(jìn)行的再灌注活動(dòng)，對(duì)患者頸項(xiàng)部局部肌群如胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌和肩胛提肌通過(guò)醫(yī)生的抗阻均得到了充分收縮后放松。從血管的解剖學(xué)上來(lái)看，頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨的上緣分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，而面動(dòng)脈則是頸外動(dòng)脈的分支，頸項(xiàng)部肌肉緊張勢(shì)必影響面部肌肉供血，所以進(jìn)針點(diǎn)5的再灌注活動(dòng)必然有兩大收益：一是改善了頸項(xiàng)部肌肉的緊張狀態(tài)，達(dá)到松解肌肉的目的；二是從近端排除了面肌血供不良的隱患。

既然再灌注活動(dòng)能達(dá)到如此好的作用，假如單純選擇再灌注而不用浮針配合治療效果如何呢？筆者認(rèn)為，雖然未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)可能只會(huì)達(dá)到現(xiàn)有療效的30%～40%。所以，對(duì)于浮針機(jī)理的探討必然繞不開(kāi)浮針治療的最基本作用部位：筋膜。

2.3 筋膜學(xué)機(jī)理

筋膜學(xué)認(rèn)為“浮針”“皮下針”療法的刺激組織為皮下疏松結(jié)締組織，而所有中醫(yī)外治機(jī)制的筋膜學(xué)原理包括如下幾個(gè)方面：①產(chǎn)生損傷因子；②機(jī)械牽拉效應(yīng)；③神經(jīng)反射效應(yīng)；④局部損傷修復(fù)效應(yīng)；⑤機(jī)體應(yīng)激效應(yīng)；⑥局部筋膜結(jié)締組織的牽拉效應(yīng)[7]。掃散動(dòng)作是浮針療法有別于其他淺刺針?lè)ǖ孽r明特色，對(duì)于皮下組織的牽拉效應(yīng)更加顯著。傳統(tǒng)經(jīng)穴中“合穴”的刺激組織多是肌間隔結(jié)締組織，針刺后牽拉范圍較之浮針更為廣泛，為何在治療“頑固性面癱”中療效不甚理想呢，這又牽涉到筋膜學(xué)另外一個(gè)重要的概念——非特異性結(jié)締組織（unspecified connective tissue）。

具體來(lái)說(shuō)，非特異性結(jié)締組織只包括兩種組織，即疏松結(jié)締組織和脂肪組織，是胚胎中胚層多能間充質(zhì)細(xì)胞在成體的延續(xù)，它遍布全身的各個(gè)部位，形成相互延續(xù)的細(xì)胞信號(hào)網(wǎng)絡(luò)支架，并且是筋膜學(xué)中所提及的支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)的組織基礎(chǔ)所在，也是浮針掃散具體的刺激部位。所以，探討進(jìn)針點(diǎn)局部皮下筋膜刺激與頑固性面癱療效之間的關(guān)系是要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

如上文所述，進(jìn)針點(diǎn)1約相當(dāng)于“手三里”的位置。浮針對(duì)于局部淺筋膜的大幅度掃散必然在局部引起相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，如細(xì)胞膜張力、鈣離子通道、組織間液改變，干細(xì)胞分化增加等。這些生物學(xué)效應(yīng)是如何在筋膜網(wǎng)中傳遞的呢？筋膜學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在軀干和四肢的筋膜中有兩種潛在性間隙，一是皮下間隙，二是神經(jīng)血管束之間的間隙[7]。前者有很強(qiáng)的滑動(dòng)性，這種滑動(dòng)性的物質(zhì)基礎(chǔ)與一系列不斷變化碎形的凝膠氣泡有關(guān)，這種氣泡樣物質(zhì)幾乎存在于人體的任何部位，它允許筋膜網(wǎng)內(nèi)所有的組織被血管化（to be vascularized），故而被滋養(yǎng)和修復(fù)[8]?！督馄柿熊?chē)》描述的臂后表線(xiàn)：斜方肌—三角肌—上臂外側(cè)肌間隔—前臂伸肌群，與手陽(yáng)明大腸經(jīng)的循行非常類(lèi)似。在浮針操作中非常注意進(jìn)針?lè)较颍瘁樇獬虿∷?，而進(jìn)針點(diǎn)1的掃散則通過(guò)給予淺筋膜較強(qiáng)的機(jī)械應(yīng)力，使其滑動(dòng)性增強(qiáng)，快速改善局部組織的血液供應(yīng)狀況，且可能沿著皮下間隙臂后表線(xiàn)的路徑傳遞生物學(xué)效應(yīng)，先到頸肩部最終到達(dá)斜方肌的最高附著點(diǎn)枕骨嵴位置，配合肌肉再灌注，使這條路線(xiàn)的傳遞更加精準(zhǔn)，不至于太過(guò)彌散。因?yàn)轭B固性面癱患肌較多，遠(yuǎn)端選擇進(jìn)針點(diǎn)勢(shì)必影響范圍大，但作用較弱，類(lèi)似于“手電光柱效應(yīng)”[4]，所以須與局部進(jìn)針點(diǎn)配合使用。

進(jìn)針點(diǎn)2、進(jìn)針3、進(jìn)針點(diǎn)4的位置均在面部癱瘓肌肉皮下筋膜位置。進(jìn)針點(diǎn)2的位置處在咬肌表面，局部掃散除產(chǎn)生如進(jìn)針點(diǎn)1所述的生物學(xué)效應(yīng)外，還對(duì)咬肌、顳肌、笑肌、顴大肌、翼外肌、翼內(nèi)肌等肌群的肌外膜進(jìn)行牽拉，進(jìn)而刺激肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜，最終使每條肌纖維興奮達(dá)到增加肌細(xì)胞活性的目的；進(jìn)針點(diǎn)3則通過(guò)牽拉枕額肌額腹的肌外膜，增加了枕額肌與附近的眼輪匝肌的肌細(xì)胞活性；進(jìn)針點(diǎn)4的作用部位則為帽狀腱膜，因頭面部肌肉的筋膜與肌腱均直接或間接通過(guò)膠原纖維或肌腱與帽狀腱膜相連，松解患側(cè)的帽狀腱膜配合面肌各部位的再灌注活動(dòng)勢(shì)必起到增加面部各肌細(xì)胞活性的作用。所以進(jìn)針點(diǎn)2、3、4通過(guò)局部刺激患肌表面和與之相連的帽狀腱膜，增加了癱瘓肌肉的活性，最終起到增加肌力的目的，且通過(guò)牽拉改善了面部皮下筋膜的滑動(dòng)性，進(jìn)而增加了面部各深淺組織被血管化程度。

進(jìn)針點(diǎn)5則與進(jìn)針點(diǎn)1遙相呼應(yīng)，進(jìn)針部位在斜方肌表面皮下筋膜，刺入方向斜向上，且通過(guò)配合再灌注活動(dòng)，使局部生物學(xué)效應(yīng)傳向病所，通過(guò)牽拉改善了皮下筋膜的滑動(dòng)性，增加了面肌周?chē)魃顪\組織的血液供應(yīng)。

3 病案舉例

患者李某，女，38歲，廣東鶴山人，2017年8月24日初診，自述口眼歪斜、閉目不全2月余，發(fā)病前曾有耳后疼痛癥狀，曾于外院進(jìn)行傳統(tǒng)針灸治療，癥狀改善不理想，故來(lái)求診。癥見(jiàn)：患者左側(cè)閉目時(shí)露白約10 mm，額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮口角向右歪斜。治療方法如上“1.1”“1.2”項(xiàng)下所述，隔日1次，每周3次，12次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后，可見(jiàn)左側(cè)閉目露白減為6 mm，鼓腮口角向右歪斜程度減輕。第2個(gè)療程改為每周2次，8次為1個(gè)療程。共治療18次后，左眼可完全閉合。第2個(gè)療程結(jié)束后，左側(cè)口眼歪斜顯著好轉(zhuǎn)，鼓腮不漏氣。囑患者繼續(xù)治療，改為每周1次，4次為1個(gè)療程。治療結(jié)束后，患者僅余鼓腮時(shí)輕度口角右歪，其他癥狀消失。

4 結(jié)語(yǔ)

從筋膜學(xué)角度解讀浮針治療頑固性面癱的機(jī)理為大家提供了一個(gè)新的基于生物醫(yī)學(xué)的思路，誠(chéng)然，浮針淵源最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于毛刺的記載，但毋庸置疑，浮針掃散手法和再灌注活動(dòng)的確是較毛刺有了極大的飛躍，也更加有賴(lài)于現(xiàn)代解剖生理學(xué)的基礎(chǔ)理論指導(dǎo)。許多針刺新型技術(shù)的問(wèn)世為疑難病癥的治療提供了更多的治療手段，但反觀每一種針灸新型技術(shù)的形成過(guò)程無(wú)不存在著臨床療效先于理論機(jī)理完善的狀況，治療機(jī)理的明確又反過(guò)來(lái)可以指導(dǎo)臨床，這也是本研究的初衷，即通過(guò)介紹浮針治療頑固性面癱的治療方法和可能機(jī)制，以期為臨床醫(yī)生提供參考。