張盼盼，郝麗娟

宮腔粘連 （intrauterine adhesion，IUA），即Asherman綜合征（Asherman syndrome，AS），由感染、宮腔手術(shù)等原因造成子宮內(nèi)膜基底層的破壞，導(dǎo)致粘連的形成，其臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、周期性腹痛和胎盤(pán)植入等[1]。根據(jù)美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)（American Association of Gynecological Laparoscopy，AAGL）與歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE） 提出的宮腔粘連實(shí)踐指南，其治療主要是手術(shù)治療，二級(jí)預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，主要有固體和半固態(tài)屏障和激素治療等[2]。然而，有研究表明，對(duì)于嚴(yán)重IUA患者經(jīng)過(guò)上述治療發(fā)現(xiàn)，其臨床癥狀和妊娠率沒(méi)有明顯改善，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)、反復(fù)流產(chǎn)、植入失敗等不良的妊娠結(jié)局[3-5]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）能夠提供超生理數(shù)量的必需生長(zhǎng)因子，促進(jìn)愈合能力低的組織修復(fù)及再生。Chang等[6]首次提出宮內(nèi)注射PRP可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善妊娠結(jié)局。Aghajanova等[7]也報(bào)道了2例應(yīng)用PRP治療的IUA患者，均成功受孕并持續(xù)臨床妊娠?，F(xiàn)綜述PRP在宮腔粘連中的應(yīng)用及現(xiàn)狀。

1 IUA的影響

IUA是宮腔操作后出現(xiàn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，出現(xiàn)延遲診斷及處理，造成閉經(jīng)、不孕和產(chǎn)科并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)流產(chǎn)、胎盤(pán)異常和產(chǎn)后出血等[5]。Zhu等[8]回顧性分析了236例妊娠早、中期終止妊娠的病例，妊娠中期終止組重度IUA發(fā)生率（69.6%）和閉經(jīng)率（39.3%）明顯高于妊娠早期終止組（分別為36.7%和7.2%），妊娠率（21.4%）明顯低于妊娠早期終止組（43.3%）。手術(shù)后粘連復(fù)發(fā)比較，妊娠中期終止組術(shù)后粘連復(fù)發(fā)更重，預(yù)后更差。另有研究表明，激素治療、宮內(nèi)球囊、宮內(nèi)節(jié)育器、透明質(zhì)酸凝膠和羊膜在預(yù)防IUA復(fù)發(fā)方面有一定的療效，但在改善臨床癥狀和妊娠率方面無(wú)明顯效果[9-11]。有研究指出嚴(yán)重IUA術(shù)后宮腔粘連率高達(dá)62.5%[12]。因此，預(yù)防IUA術(shù)后復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。

2 PRP

2.1 概述PRP是抽取自體周圍靜脈血液，通過(guò)離心的方法提取出來(lái)的血小板濃縮物，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。Hood等[13]首次提出PRP的概念，并發(fā)現(xiàn)血小板的數(shù)量比自身全血中高3倍以上。血小板無(wú)細(xì)胞核，其細(xì)胞質(zhì)分為兩個(gè)部分——顆粒堆積的染色體和富含細(xì)胞骨架蛋白的無(wú)顆粒基質(zhì)。其顆粒中含有大量的蛋白質(zhì)、多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，當(dāng)血小板被激活并分泌這些分子，作用于局部組織促進(jìn)傷口愈合[14]。

2.2 作用機(jī)制

2.2.1 增殖分化作用血小板中a-顆粒被激活后釋放多種生長(zhǎng)因子，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子（plateletderived growth factor，PDGF）、 轉(zhuǎn) 化 生 長(zhǎng) 因 子 β（transforming growth factor-beta，TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）[15]。有研究者用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法證實(shí)了PRP中上述因子較全血中明顯增加[16]，且這些生長(zhǎng)因子在調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和分化中起作用[17]。有研究表明單一的生長(zhǎng)因子不能促進(jìn)細(xì)胞增殖，只有多種因子結(jié)合在一起時(shí)才能發(fā)揮作用[18]。PDGF可能通過(guò)有絲分裂活性、與TGF-β1的協(xié)同作用對(duì)組織發(fā)揮再生作用，TGF-β是血小板中釋放的最重要的生長(zhǎng)因子，有助于成纖維細(xì)胞增殖。Chang等[19]對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行PRP宮內(nèi)注射，前瞻性研究是否可以提高冷凍胚胎移植的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)PRP溶液中PDGF-AB、PDGF-BB和TGF-β的濃度明顯高于外周血；PRP組的子宮內(nèi)膜厚度明顯大于對(duì)照組[（7.65±0.22）mm vs.（6.52±0.31）mm]，植入率和臨床妊娠率均明顯高于對(duì)照組（27.94% vs.11.67%，44.12% vs.20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高濃度的PRP因子可刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂和增殖，改善子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)，促進(jìn)胚胎著床和妊娠。

2.2.2 抗炎作用PRP中有多種白細(xì)胞，參與機(jī)體的免疫防御功能。據(jù)報(bào)道，血小板對(duì)巨噬細(xì)胞有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，能激活外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）釋放白細(xì)胞介素10（IL-10），抑制炎癥因子的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎作用[20]。Jang等[21]將60只動(dòng)物隨機(jī)分為3組（對(duì)照組、乙醇處理組、PRP治療組），利用實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)對(duì) IL-1β mRNA、IL-10 mRNA 和核因子κB（NF-κB）mRNA 基因進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，乙醇組和PRP治療組IL-1β和IL-10 mRNA基因表達(dá)顯著上調(diào)，表明乙醇對(duì)子宮內(nèi)膜損傷產(chǎn)生了強(qiáng)炎癥反應(yīng)；與乙醇組相比，PRP治療組中促炎因子IL-1β mRNA的表達(dá)明顯降低，提示PRP有抗炎作用。

2.3 臨床應(yīng)用PRP有幾大優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單的離心即可獲得；②來(lái)源于自體血，安全性更高；③含有多種生長(zhǎng)因子，刺激細(xì)胞增殖；④活化的PRP具有生物活性支架，有利于細(xì)胞遷移和新基質(zhì)形成；⑤PRP的注射是無(wú)創(chuàng)的[22]。由此，PRP被廣泛用于皮膚科、普外科和骨科等[23-25]。有報(bào)道PRP也用于婦科疾病、IUA治療、術(shù)后傷口愈合、胚胎移植后薄型子宮內(nèi)膜的治療和卵巢早衰[7，19，26-27]。Sills等[27]在 4 例卵巢儲(chǔ)備減少合并不孕的患者卵巢中注射PRP 5 mL，結(jié)果顯示4例患者卵巢功能均有改善，平均取出（5.3±1.3）個(gè)MⅡ卵母細(xì)胞，每個(gè)患者至少有1個(gè)囊胚形成，表明PRP可能刺激卵巢生殖細(xì)胞產(chǎn)生新的卵母細(xì)胞，對(duì)組織再生起著作用。

3 PRP在IUA中的作用

3.1 抗炎作用有研究表明，炎癥導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，同時(shí)會(huì)阻礙損傷內(nèi)膜的恢復(fù)，并在IUA發(fā)病機(jī)制中起重要作用[28]。有研究從動(dòng)物模型中證實(shí)了炎癥因子NF-κB在IUA患者子宮內(nèi)膜中的表達(dá)明顯升高[29]。近來(lái)，經(jīng)血源性基質(zhì)干細(xì)胞（menstrual bloodderived stromal cell，MenSC）移植用于免疫反應(yīng)相關(guān)的動(dòng)物和臨床疾病的治療，其通過(guò)降低髓過(guò)氧化物酶活性來(lái)減輕炎癥，并通過(guò)下調(diào)IL-1β和上調(diào)IL-10來(lái)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，研究顯示，MenSC移植聯(lián)合PRP治療后，檢測(cè)到血小板反應(yīng)蛋白凝血酶敏感蛋白1（thrombospondin 1，TSP-1）的表達(dá)明顯增加，其可預(yù)防過(guò)度的炎癥反應(yīng)[30]。多項(xiàng)研究表明PRP對(duì)子宮內(nèi)膜炎的炎癥起抑制作用[30-32]，研究采取的是動(dòng)物模型，均發(fā)現(xiàn)PRP組炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯下降，這為應(yīng)用PRP治療內(nèi)膜炎癥奠定了基礎(chǔ)。

3.2 促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)目前對(duì)IUA的治療不僅分離粘連和防止復(fù)發(fā)，而且還需改善內(nèi)膜再生，提高妊娠結(jié)局。子宮內(nèi)膜薄被認(rèn)為是胚胎著床失敗的關(guān)鍵因素。最近研究表明，子宮內(nèi)注射PRP可以增加子宮內(nèi)膜厚度，研究招募了20例薄型子宮內(nèi)膜、反復(fù)胚胎植入失敗的患者，12例進(jìn)行了宮內(nèi)注射1次PRP，8例進(jìn)行了2次或以上的宮內(nèi)PRP注射，發(fā)現(xiàn)注射PRP前平均子宮內(nèi)膜厚度為（5.55±0.70）mm，注射PRP后平均子宮內(nèi)膜厚度為（7.82±1.04）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），提示PRP能刺激細(xì)胞黏附和細(xì)胞增殖，提高妊娠率[22]。

綜上所述，PRP治療可以調(diào)節(jié)炎癥，促進(jìn)內(nèi)膜增長(zhǎng)，改善宮腔粘連臨床癥狀，提高妊娠率。由于PRP低成本、易于提取和治療無(wú)創(chuàng)，使其作為輔助治療IUA是有必要的。雖然已有研究報(bào)道PRP能明顯改善薄型子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)，但PRP治療IUA的安全性及遠(yuǎn)期效果仍需更多大樣本研究。由于PRP在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用及研究比較少，而且PRP的制備、應(yīng)用和個(gè)體變異等因素導(dǎo)致臨床結(jié)果不一致，PRP研制及在IUA的臨床應(yīng)用可能需要大量研究來(lái)支持其有效性。