李曉蘭，金 沛，趙金財

胎兒心室內(nèi)強回聲斑(EIF)的超聲表現(xiàn)主要為心室內(nèi)呈斑狀、條索樣強回聲，與周圍肋骨回聲相似，無聲影。可出現(xiàn)在左心室、右心室，也可以雙室同時存在，但仍以左心室乳頭肌常見[1]。有研究表明EIF作為產(chǎn)前超聲篩查當中出現(xiàn)的軟指標與胎兒染色體異常密切相關[2]。胎兒染色體異常是指染色體數(shù)目或結構出現(xiàn)異常，可導致胎兒發(fā)育異常、先天性畸形、死胎等不良結局，因此借助產(chǎn)前超聲軟指標來提示染色體異常將有助于降低出生缺陷的發(fā)生[3]。本研究旨在探討近年來我院診斷孤立性EIF及合并其他超聲軟指標的EIF，早中孕期胎兒染色體異常的相關性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月在醫(yī)院行產(chǎn)前常規(guī)超聲篩查的4500例單胎孕婦的超聲圖像行回顧性分析，入選病例為孕18～28周，平均(21.5±2.6)周，孕婦年齡19～35歲，平均(27.9±3.9)歲。納入標準：產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)EIF的胎兒，伴有或沒有其他超聲異常；并建議這部分孕婦行遺傳學檢查，隨訪追蹤其檢查結果。排除標準：排除資料不全的病例及胎兒患有復雜心內(nèi)、心外畸形；排除患有妊娠期糖尿病、高齡妊娠、不良妊娠史的這部分孕婦。依據(jù)納入排除標準，最終納入左心室EIF的胎兒300例，隨訪到行遺傳學檢查的135例；右心室EIF胎兒36例，隨訪到行遺傳學檢查的4例；雙室EIF胎兒9例，隨訪到行遺傳學檢查的4例。以上隨訪到行遺傳學檢查的胎兒按照是否合并其他超聲異常，分為孤立性EIF組和非孤立性EIF組，這2組病例根據(jù)EIF出現(xiàn)的部位不同，再將每組病例分為左心室EIF、右心室EIF、雙室EIF亞組。孤立性EIF組共86例，其左心室EIF亞組82例，右心室EIF亞組3例，雙室EIF亞組1例；非孤立性EIF組共57例，其左心室EIF亞組53例，右心室EIF亞組1例，雙室EIF亞組3例。

1.2 方法

1.2.1 超聲篩查：采用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀(選用突陣探頭，頻率為3～5 MHz)，由具備產(chǎn)篩資質的超聲診斷醫(yī)師依據(jù)胎兒產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范指南進行常規(guī)超聲篩查[4]：包括測量胎兒生長發(fā)育的各項指標，觀察胎盤成熟度及羊水量。按照胎兒心臟標準篩查切面觀察心臟結構發(fā)育情況，在胎兒四腔心切面觀察并記錄胎兒心室內(nèi)EIF的位置。

1.2.2 遺傳學檢查：①標本采集：超聲引導下行羊膜腔穿刺術，提取羊水標本；引產(chǎn)胎兒可取皮膚組織、臍帶組織標本。②遺傳學檢查方法：細胞遺傳學核型分析是將采集到的標本進行細胞培養(yǎng)、染色體制備及G顯帶核型分析，并按照人類細胞遺傳學國際命名體制描述核型。染色體微陣列分析(CMA)是一種高分辨率分子遺傳學技術，對提取到的細胞基因組DNA進行芯片檢測與分析。對超聲診斷結果為EIF合并或不合并其他超聲軟指標的孕婦秉承患者自愿原則建議其行染色體核型分析或CMA分析，行上述檢查的孕婦隨訪其染色體檢查結果。

1.3 隨訪：進行常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查的這部分孕婦均簽署知情同意書，依據(jù)胎兒醫(yī)學倫理原則，對超聲診斷結果為EIF合并或不合并其他超聲軟指標的孕婦告知胎兒現(xiàn)階段診斷結果及疾病發(fā)展傾向，資料完整者納取入組。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以(%)表示，并進行χ2檢驗，多個組計數(shù)資料的比較需校正檢驗水準，α’=α/k(k-1)/2，其中k是組數(shù)，當k為3時，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孤立性EIF組和非孤立性EIF組胎兒的超聲影像學結果：EIF胎兒總共為345例，符合入組要求者共納入143例胎兒，其中孤立性EIF組86例，非孤立性EIF組57例，孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF者82例，右心室EIF者3例，雙室EIF者1例；非孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF者53例，右心室EIF者1例，雙室EIF者3例，非孤立性EIF組合并其他超聲異常主要為：鼻骨發(fā)育不良、NT增厚、NF增厚、側腦室增寬、脈絡叢囊腫、 部分腸管回聲增強、室間隔缺損、單臍動脈、單側腎臟發(fā)育不良、腎盂分離、羊水多。

2.2 染色體檢測結果：2組胎兒共行染色體檢測者143例，染色體檢測結果異常者12例，占異常率9.16%。其中21-三體綜合征構成比最高為4.20%(6/143)、染色體異常攜帶者構成比為2.80%(4/143)、染色體拷貝數(shù)變異構成比為1.40%(2/143)、染色體結果無異常者構成比91.61%(131/143)。

2.3 2組胎兒染色體檢測結果比較：孤立性EIF組共86例，染色體異常者8例，非孤立性EIF組57例，染色體異常者4例，2組胎兒染色體異常結果比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.23，P>0.05)。孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF染色體異常者8例，非孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF染色體異常者3例，雙室EIF染色體異常者1例，這3個亞組染色體異常結果比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.03，P>0.05)，見表1。

表1 各亞組胎兒染色體異常率的比較[n(%)]

2.4 孤立性EIF組合并染色體異常結果：孤立性EIF組染色體異常者共計8例，均來自左心室EIF亞組； 21-三體綜合征4例，染色體異常攜帶4例。

2.5 非孤立性EIF組胎兒合并其他超聲異常及對應染色體結果：非孤立性EIF組中染色體結果異常4例，其中21-三體2例，染色體拷貝數(shù)變異2例。合并至少2項軟指標數(shù)量最多為13例，其中1例為Wolf-Hirschhorn微缺失綜合征(46，XN arr[hg19] 4p16.3q13.1(68，345-64，484，901)*3)，超聲表現(xiàn)為：左心室EIF、室間隔缺損、雙足內(nèi)翻、部分腸管回聲增強；合并脈絡叢囊腫數(shù)量次之為12例，但是未發(fā)現(xiàn)染色體結果異常；合并室間隔缺損8例，未發(fā)現(xiàn)染色體結果異常；合并腎臟發(fā)育不良或集合系統(tǒng)分離5例，其中1例為1q21微缺失綜合癥(46，XNarr[hg19]1q21.1q21.2 (145，382，123 -147，933，973)*3)，超聲表現(xiàn)為：左心室EIF合并左側多囊性發(fā)育不良腎；合并鼻骨缺失或發(fā)育不良2例，超聲表現(xiàn)分別為：左心室EIF合并鼻骨發(fā)育不良，左、右心室EIF合并鼻骨缺失，染色體結果均為21-三體(47，XN，+21)。合并其他軟指標等異常17例，均未見染色體異常，見表2。

表2 非孤立性EIF組胎兒合并其他超聲異常發(fā)生率[n(%)]

3 討論

EIF是胎兒心室內(nèi)的強回聲，類似周圍的肋骨回聲。EIF通常出現(xiàn)在心室腱索或乳頭肌內(nèi)，直徑為1～6 mm，隨著心動周期進行同步運動[5]。1987年Schechter首次描述了位于左心室的EIF，產(chǎn)前超聲檢出胎兒心室內(nèi)強回聲斑從此進入了人們的視線，該作者認為EIF的形成是腱索和乳頭肌在胚胎發(fā)生發(fā)育過程中的正常變異，可能是因為腱索發(fā)育分化過程中未完全分離，也可能是因為乳頭肌上鈣鹽等物質形成使得超聲圖像出現(xiàn)了強回聲的表現(xiàn)。

近些年，隨著產(chǎn)篩技術的整體提高，EIF的檢出率逐年上升[6]。EIF作為超聲軟指標之一，它的臨床意義受到了大量學者的關注[7]。有文獻報道EIF的發(fā)生率在0.5%～20%之間，并且左心室EIF較右心室更為常見[6]，左心室EIF發(fā)生率為60%～90%。本研究的結果表明EIF胎兒的發(fā)生率為7.7%，這符合文獻報道的結果；無論是孤立性EIF組還是非孤立性EIF組，其左心室EIF亞組的病例數(shù)遠多于其他亞組，也與以往文獻報道相同。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是因為左心室較右心室的腱索、乳頭肌更粗大。

目前，國內(nèi)外學者對胎兒EIF與染色體異常是否相關說法不一。Allan[8]早在1986年闡述EIF沒有病理意義，其是一種正常超聲表現(xiàn)。不少研究表明EIF與染色體異常無相關性，但也有一些研究認為EIF與胎兒染色體異常存在相關性。OHAMMED等學者認為，EIF的確與增加非整倍體胎兒的風險有關[9]。Lehman認為EIF與13-三體綜合征相關。Smith-Bindman[10]等學者亦認為EIF與21-三體相關。本研究中出現(xiàn)的染色體非整倍體異常主要為21-三體，這是一種以智力發(fā)育遲緩為主要臨床表現(xiàn)的遺傳學發(fā)育異常，是一種先天性缺陷。該異常的出現(xiàn)是因為胚胎發(fā)育過程中，受精卵有絲分裂時21號染色體分離失敗，使得胚胎細胞出現(xiàn)3條21號染色體，從而導致了該疾病的發(fā)生。目前，我國約有60萬21-三體綜合征的患者，由于該病尚無有效的治療手段，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔。產(chǎn)前超聲及早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標結合染色體檢查將有利于篩查這部分患兒。

然而，EIF在21-三體綜合征篩查中的意義仍未得到明確的答案。2014年美國胎兒超聲影像協(xié)會建議發(fā)現(xiàn)EIF的胎兒在進行系統(tǒng)超聲心動圖檢查后，需行染色體非整倍體篩查。Bromley學者通過研究290例EIF胎兒并隨訪追蹤其妊娠結果，證實了EIF與21-三體綜合征胎兒具有相關性，但其陽性預測值并不高；而后，又有更多的學者認為孤立性EIF與染色體異常關系不大。Murphy[1]等學者表示，孤立性EIF沒有實質的病理意義，與染色體異常相關性不大；刑敏[11]等學者也認為孤立性EIF胎兒伴隨染色體異常的可能性較低。但是本研究結果表明孤立性EIF組與非孤立性EIF組比較染色體異常發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計學意義；且孤立性EIF組檢出21-三體4例，而非孤立性EIF組僅檢出21-三體2例。說明并非EIF合并其他異常出現(xiàn)時才應該引起重視，但凡超聲診斷EIF后均應該向孕婦說明合并21-三體綜合征發(fā)生的可能性。且本研究還對出現(xiàn)染色體異常的亞組進行比較，發(fā)現(xiàn)染色體異常發(fā)生率也并無統(tǒng)計學差異。筆者認為可能是本研究的病例基數(shù)不夠大，且位于右室和雙室的EIF病例數(shù)較少，使得分布在不同部位EIF合并染色體異常的發(fā)生并無規(guī)律可言。非孤立性EIF組染色體異常的結果均是嚴重影響患兒預后的，檢出21-三體的患兒除EIF外合并鼻骨的發(fā)育均異常，以往文獻報道[12]，胎兒鼻骨發(fā)育異常與染色體非整倍體異常的發(fā)生高度相關。因此EIF合并鼻骨發(fā)育異常時需要提高產(chǎn)前診斷的敏銳性，同時EIF合并其他超聲軟指標異常時應當建議行細胞遺傳學檢查以免漏診染色體非整倍體及染色體拷貝數(shù)變異。

綜上所述，目前并沒有更多的文獻證實對于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的所有EIF均應行染色體檢查，因此仍然需要我們付出更多的努力、發(fā)現(xiàn)更多的病例來說明EIF與染色體異常的相關性。但是，本研究初步認為EIF確與21-三體的發(fā)生存在相關性，超聲診斷EIF后需建議孕婦行染色體核型或CMA檢查，以避免漏診胎兒染色體異常。