★ 陳曉瓊 鄭新根 肖梅 胡建國 彭柳根 游清浩

（1.泰和縣人民醫(yī)院中醫(yī)科 江西泰和 343700；2.泰和縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江西 泰和 343700）

早期高血壓性腎損害是目前導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一，長期的高血壓會(huì)引起全身各個(gè)臟器功能的損害，其中腎功能損害最為常見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)早期高血壓性腎損害的治療主要是控制飲食與血壓，改善患者腎臟微循環(huán)等，有一定療效，但難以從根本上達(dá)到治療疾病的目的［1］。中醫(yī)通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期高血壓性腎損害主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)多表現(xiàn)痰瘀；補(bǔ)腎通絡(luò)法具有標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同治，以化痰、祛瘀達(dá)到通絡(luò)的目的；同時(shí)發(fā)現(xiàn)胱抑素C、尿Alb、血肌酐與高血壓性腎損害的進(jìn)展密切相關(guān)［2］。臨床應(yīng)用補(bǔ)腎通絡(luò)法可以降低血清胱抑素C、尿Alb、血肌酐，從而延緩或防止高血壓性腎損害的進(jìn)展［3］。筆者用補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合常規(guī)治療早期高血壓腎損害，觀察臨床治療效果，及對(duì)胱抑素C、尿Alb/肌酐的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年6 月—2018 年12 月在江西省泰和縣人民醫(yī)院門診和住院的早期高血壓性腎損害患者60 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男20例，女10例；年齡35～65歲，平均52.6 歲；病程5～10 年，平均（6～8）年。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡36～65 歲，平均52.8 歲；病程6～12 年，平均（8～10）年。兩組在年齡、性別、病程等方面比較，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合高血壓腎損害的診療規(guī)范中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①長期高血壓病史，病程＞5～10 年；②表現(xiàn)為腎小管功能損害，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG 及β2-微球蛋白增高等；③排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因；④影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常、晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短及嚴(yán)重程度有關(guān)；⑤必要時(shí)行腎穿刺活檢，當(dāng)腎活檢時(shí)，可呈現(xiàn)以腎小動(dòng)脈硬化為主的病理改變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變性，腎小球毛細(xì)血管基底膜缺血性皺縮，腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，間質(zhì)多灶狀淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤；⑥伴有高血壓的其他靶器官損害，如高血壓眼底血管病變（可見小動(dòng)脈痙攣、狹窄，很少出現(xiàn)出血和滲出）、心室肥厚及腦卒中史等。如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，則診斷為早期高血壓性腎損害。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照近10 年有關(guān)本病的中醫(yī)辨證分型資料制定，以脾腎虧虛為主，痰瘀互結(jié)為次。凡具備3 項(xiàng)主癥或2 項(xiàng)主癥加2 項(xiàng)次癥即可為該證候，診斷為高血壓性腎損害，證屬脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)型。

脾腎虧虛證：①倦怠乏力，②神疲懶言，③食少納呆，④易于自汗，⑤腰膝酸軟，⑥舌胖有齒痕，脈細(xì)無力，具備其中任意一項(xiàng)，加第⑥項(xiàng)即可診斷。

痰瘀互結(jié)證：①頭暈?zāi)垦?，②肢體困重，③口黏，④惡心嘔吐，⑤舌暗、苔濁膩，脈弦滑。具備其中任意1 項(xiàng)，加第⑤項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓性腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18 歲以上65 歲以下者；③受試者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有可能導(dǎo)致腎損害的其他系統(tǒng)疾病者，如：紅斑狼瘡、過敏性紫癜等；②孕婦、哺乳期或在服藥期間可能懷孕者；③有其他并發(fā)癥可影響療效觀察或?qū)υ囼?yàn)藥物有禁忌的疾??；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑤年齡在18 歲以下或65 歲以上者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法兩組患者均進(jìn)行高血壓及腎病常識(shí)教育；低鹽、低脂，鹽攝入量≤3g/d，蛋白質(zhì)攝入：0.5～1.0g/kg·d-1）飲食控制；對(duì)照組接受百令膠囊（杭州中美華東公司，批號(hào)：Z10910036，0.5g/粒）2 粒/次，3 次/日，纈沙坦膠囊（北京諾華，批號(hào)：H20040217，80mg/片）80mg/日，血壓控制欠佳的可適當(dāng)加用鈣離子拮抗劑；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎通絡(luò)方藥（黃精30g，菟絲子10g，桑寄生15g，黨參15g，桂枝12g，土茯苓30g，干姜10g，水半夏10g，白芥子10g，山楂30g，鹿銜草30g，芡實(shí)15g，炙甘草6g。由江西省泰和縣人民醫(yī)院中藥房提供。）1 劑，2 次/日，200mL/次，口服。隨證加減：浮腫者加茯苓30g、澤瀉15g，頭暈頭痛者加鉤藤、天麻各10g。

兩組均以6 個(gè)月為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①胱抑素C（Cys-C）、血肌酐（Cr）、血常規(guī)、血壓：療程開始前、第4 周、療程結(jié)束后各檢測1 次；②尿mAlb（尿微量白蛋白）：治療前及治療后每4 周測1 次以晨起中段尿最佳。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］臨床癥狀積分：以臨床癥狀（眩暈、腰膝酸冷、畏寒、乏力嗜睡、夜尿增多）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀按輕、中、重度分別計(jì)2、4、6 分，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分別計(jì)1、2、3 分。顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②舒張壓下降10mmHg 以上，并達(dá)到正常范圍或舒張壓雖未降至正常但已下降20mmHg；③尿常規(guī)檢查尿蛋白減少2 個(gè)“+”，或24h 尿蛋白定量減少≥40%；腎功能正常或基本正常。以上①項(xiàng)必備，②、③項(xiàng)具備1 項(xiàng)，即可判定。

有效：①臨床癥狀積分減少≥30%。②舒張壓下降不及10mmHg，但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19mmHg，但未達(dá)到正常范圍，收縮壓較治療前下降30mmHg 以上。③尿常規(guī)檢查蛋白減少1 個(gè)“+”，或24h 尿蛋白定量減少＜40%，腎功能有改善。以上①項(xiàng)必備，②、③項(xiàng)具備1項(xiàng)，即可判定。穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%。②內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加＜10ml/min。③血肌酐無增加，降低＜10%。以上①項(xiàng)必備，②、③項(xiàng)具備1 項(xiàng)，即可判定。

無效：①臨床癥狀無改善或加重。②血壓未降低或升高。①尿常規(guī)、胱抑素C、血肌酐均未見改善。以上①項(xiàng)必備，②、③項(xiàng)具備1 項(xiàng)，即可判定。

治療總有效率=顯效率+有效率+穩(wěn)定率。

1.7 中醫(yī)癥候判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中醫(yī)癥候采取計(jì)分評(píng)價(jià)方法，給予評(píng)分［7］。主癥：倦怠乏力；神疲懶言；食少納呆；易于自汗；腰膝酸軟；舌胖有齒痕，脈細(xì)無力。次癥：頭暈?zāi)垦?；肢體困重；口黏；惡心嘔吐；舌暗，苔濁膩，脈弦滑。主癥每個(gè)“+”記2 分，次癥每個(gè)“+”記1 分，治療前及治療后每周檢查記錄1 次。

顯效：臨床癥候積分減少≥60%；有效：臨床癥候積分減少≥30%；穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%；無效：臨床癥候無改善或加重。中醫(yī)癥候總有效率=（顯效+有效+穩(wěn)定）例數(shù)/30×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行管理和分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用Ridit 檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用藥前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)通過變量變換或非參數(shù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較觀察組臨床總有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=30） 例

2.2 中醫(yī)癥候療效比較觀察組中醫(yī)癥候總有效率（90.00%）明顯高于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候療效比較（n=30） 例

2.3 主要觀察指標(biāo)組間比較，兩組治療前Cys-C、Cr 及尿mAlb 水平無明顯差異（P＞0.05）；治療4 周后，觀察組的Cys-C 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組Cr 及尿mAlb 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后，觀察組的Cys-C 及尿mAlb 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組Cr 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組組內(nèi)比較，治療4 周后與治療結(jié)束后的Cys-C、Cr 及尿mAlb水平均低于治療前，且治療結(jié)束后的Cys-C、Cr 及尿mAlb 水平均低于治療4 周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要觀察指標(biāo)比較

3 討論

高血壓性腎損害是指由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，它是以長期的高血壓作為病因，直接造成腎臟損害，引起腎小球動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可能出現(xiàn)腎功能衰竭［8］。中醫(yī)學(xué)沒有高血壓性腎損害的病名，因其癥狀表現(xiàn)的不同，可歸于“眩暈”“虛勞”“腰痛”“水腫”等范疇。其病因較為復(fù)雜，但可歸為外感、內(nèi)傷、外傷三類，其中外感多因風(fēng)、暑、寒、火，內(nèi)傷多因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年邁體虛、勞倦過度、久病失血等，外傷多是跌撲墜損等因素。究其病機(jī)，多以肝腎虧虛、脾腎虧虛，痰濕瘀阻、風(fēng)陽上擾、氣血虧虛為主，其中肝、脾、腎虧虛是本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。本病多為氣血津液紊亂，臟腑功能失調(diào)形成痰瘀而形成本?。?］。本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰、瘀為標(biāo)，病位在腎，病變涉及心、肝、脾［10］。

以往臨床上多采用西藥進(jìn)行治療，纈沙坦為血管緊張素受體拮抗劑，該藥物為血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型（AT1）受體拮抗劑，血管緊張素Ⅱ血漿水平升高，刺激未表達(dá)AT2 受體，同時(shí)抗衡AT1 受體的作用，從而達(dá)到擴(kuò)張血管，降低血壓的效果。百令膠囊補(bǔ)肺腎、益精氣。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有一定的治療效果，但療程不甚理想，仍需探討一種較為有效的治療方法［11］。補(bǔ)腎通絡(luò)法是名老中醫(yī)臨床辨證的經(jīng)驗(yàn)治法，根據(jù)該治法擬定方藥，方藥中以黃精、菟絲子補(bǔ)腎滋精，黨參補(bǔ)中益氣，為君藥；臣以干姜溫運(yùn)脾胃，布施精微；桑寄生、芡實(shí)益氣固腎澀精以護(hù)其本，又可健脾補(bǔ)腎填精，以培其源；土茯苓清熱解毒，除濕通絡(luò)；桂枝活血通絡(luò)；水半夏、白芥子化痰通路；山楂消食和胃；鹿銜草祛濕消腫，以上諸藥合用為佐；以炙甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)腎健脾而不留邪、祛邪而不傷正，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，以標(biāo)本同治之，具有補(bǔ)腎健脾，化痰、祛瘀的功效。故而中藥與西藥結(jié)合使用，能夠緩解疾病，改善腎損害。本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)就證實(shí)了上述效果，但本次研究對(duì)象選取較少，且研究中僅對(duì)Cys-C、Cr 及尿mAlb 水平進(jìn)行探討，這是由于Cys-C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是由腎臟清除的堿性非糖化蛋白質(zhì)，在體內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過后，近曲小管進(jìn)行重吸收并降解，因其是由腎臟完成最終代謝，故而與腎小球?yàn)V過率有關(guān)，且不受機(jī)體炎癥條件的限制，而腎臟輕度損傷時(shí)，血清Cys-C 水平具有較高的敏感性；Cr 主要通過腎小球?yàn)V過，在腎小管幾乎不重吸收而排出體外，正常情況下腎臟輕度損害時(shí)，其水平基本保持恒定，因此需將其與其他指標(biāo)水平相結(jié)合判定；尿mAlb 是判斷腎臟是否損傷的另一個(gè)重要指標(biāo)，當(dāng)腎小球及腎小管受損時(shí)，其水平增加，因此尿mAlb 水平檢測能夠了解腎臟的受損程度。本研究用補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合纈沙坦膠囊、百令膠囊常規(guī)治療早期高血壓性腎損害，能明顯降低胱抑素C、尿Alb、血肌酐值，促進(jìn)腎損傷的恢復(fù)，具有更好好的臨床效果，值得臨床推廣。