劉奇，郭宏麗

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院兒科，陜西 西安 710000

小兒遷延性腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是嬰幼兒最常見的疾病之一，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因[1]。西醫(yī)常采用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療小兒遷延性腹瀉，雖能改善患兒臨床癥狀，但不能改善患兒腸道功能[2]。新加胃苓湯能夠健脾和胃、祛濕熱，可起到較好的止瀉作用。有報(bào)道指出，中醫(yī)藥聯(lián)合治療遷延性腹瀉患兒能夠減輕緩解腸黏膜受損程度，可起到標(biāo)本兼治的作用[3]。本文將進(jìn)一步探究新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療小兒遷延性腹瀉的療效及其對患兒腸道微生態(tài)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年3 月在西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的遷延性腹瀉患兒112 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組56例。對照組中男性31例，女性25 例；年齡5~14 歲，平均(8.37±2.04)歲；病程10~18 d，平均(15.38±2.19) d；大便次數(shù)3~6 次/d，平均(4.93±1.07)次/d。觀察組中男性29例，女性27例；年齡6~14歲，平均(8.42±2.09)歲；病程10~20 d，平均(15.46±2.23)d；大便次數(shù)3~7次/d，平均(5.01±1.13)次/d。兩組患兒的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患兒家屬知情同意且簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《兒科疾病診療指南》關(guān)于小兒遷延性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]辨證為脾虛型，以大便溏稀、食欲減弱為主癥，以體倦乏力、疲勞懶言為次癥，舌質(zhì)淡，舌體肥胖或有齒印，舌苔白膩，脈細(xì)弱；③年齡≤14歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②腸道腫瘤疾病患者；③寄生蟲疾病患者；④細(xì)菌性痢疾患者；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑥對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予防脫水、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予整腸生膠囊(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字S10950019)治療，口服，1粒/次，3次/d，5 d為一個療程，共治療兩個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予新加胃苓湯聯(lián)合治療。新加胃苓湯：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，車前子15 g，桂枝7.5 g，厚樸7.5 g，陳皮7.5 g，炙甘草7.5 g，每日1劑，加500 mL清水文火煎熬至250 mL，濾渣，分早、中、晚3次服用，5 d為一個療程，共治療兩個療程。

1.5 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)治療效果：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]判斷治療療效。治愈：腹瀉、腹痛等癥狀消失，大便成形，大便鏡檢無異常，病原學(xué)檢查呈陰性；好轉(zhuǎn)：腹痛、腹瀉等癥狀得到明顯改善，大便性狀改善，大便次數(shù)≤3次/d，大便鏡檢脂肪球或紅細(xì)胞、白細(xì)胞偶見；未愈：腹瀉、腹痛等癥狀無改善或加重，大便不成形，大便次數(shù)>3次/d，總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。(2)癥狀積分：比較兩組治療前及治療10 d后癥狀積分，根據(jù)患者腹痛、腹脹、腹瀉次數(shù)、大便性狀等癥狀發(fā)生情況進(jìn)行評分[6]，0 分代表無此現(xiàn)象；1分表示癥狀輕度，對日常生活無影響；2分代表癥狀中度，日常生活已受到影響；3 分表示癥狀嚴(yán)重，對日常生活已產(chǎn)生明顯影響。(3)胃腸功能：比較兩組治療前及治療10 d 后血漿D-乳酸含量及尿乳果糖/甘露醇(lactulose/mannitol，L/M)，于治療前后抽取受試者晨起空腹靜脈血2 mL，去蛋白處理后，采用酶聯(lián)紫外分光光度法檢測血漿D-乳酸含量；所有受試者于治療前后早晨口服10 mL L/M 溶液(L 2 g、M 1 g)，收集口服溶液后6 h內(nèi)尿液，取20 mL尿液加入0.2 mL硫柳貢處理，放置于-20℃環(huán)境中保存，采用高效液相色譜法檢測L、M濃度，并計(jì)算L/M值。(4)腸黏膜功能指標(biāo)：比較兩組治療前及治療10 d 后血清內(nèi)毒素(endotoxin，ET)、二胺氧化酶(diamineoxidase，DAO)含量，于治療前后抽取受試者晨起空腹靜脈血2 mL，離心，分離血清，采用放射免疫法檢測血清ET、DAO 含量。(5)腸道菌群：比較兩組治療前及治療10 d后的糞便中腸桿菌、腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)及雙歧桿菌群數(shù)，取兩者患者自然排出大便中末段，做十倍連續(xù)稀釋后接種培養(yǎng)基，在37℃厭氧條件下培養(yǎng)48~72 h，需氧條件下培養(yǎng)24~48 h，計(jì)算CPU/g 標(biāo)本，結(jié)果均取對數(shù)值lg CFU/g形式。(6)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間便秘、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處方法 應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.43%，明顯高于對照組的83.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.940，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的癥狀積分比較 兩組患兒治療后的癥狀積分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較 兩組患者治療后的D-乳酸含量及尿L/M 值均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較

表3 兩組患兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)D-乳酸(ng/mL)t值P值尿L/M t值P值觀察組對照組t值P值56 56治療前11.65±1.96 11.49±2.02 0.425 0.671治療后7.24±1.31 8.95±1.58 6.235<0.05 13.998 7.412<0.05<0.05治療前0.12±0.04 0.11±0.04 1.323 0.189治療后0.06±0.01 0.08±0.01 10.583<0.05 10.890 5.445<0.05<0.05

表2 兩組患兒治療前后的癥狀積分比較分)

表2 兩組患兒治療前后的癥狀積分比較分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 56治療前1.97±0.43 1.93±0.45 0.481 0.632治療后0.92±0.15 1.37±0.28 10.601<0.05 t值17.254 7.907 P值<0.05<0.05

2.4 兩組患兒治療前后的腸黏膜功能指標(biāo)比較 兩組患兒治療后的ET、DAO含量明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的腸黏膜功能指標(biāo)比較

表4 兩組患兒治療前后的腸黏膜功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)ET(Eu/mL)t值P值DAO(U/mL)t值P值觀察組對照組t值P值56 56治療前0.46±0.10 0.43±0.09 1.669 0.098治療后0.29±0.03 0.35±0.06 6.693<0.05 12.185 5.535<0.05<0.05治療前7.47±1.01 7.45±1.05 0.103 0.918治療后5.16±0.89 6.74±0.92 9.237<0.05 12.841 3.806<0.05<0.05

2.5 兩組患兒治療前后的腸道菌群數(shù)比較 兩組患兒治療后的腸桿菌群數(shù)明顯少于治療前，且觀察組明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒治療后的腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)、雙歧桿菌群數(shù)均明顯多于治療前，且觀察組明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的腸道菌群數(shù)比較cfu/g)

表5 兩組患兒治療前后的腸道菌群數(shù)比較cfu/g)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)腸桿菌 腸球菌 乳桿菌 雙歧桿菌治療后9.83±1.44a 8.79±1.32a 3.984<0.05觀察組對照組t值P值56 56治療前8.83±1.09 8.78±1.12 0.239 0.811治療后7.23±0.86a 7.97±0.93a 4.372<0.05治療前6.32±1.21 6.26±1.25 0.258 0.797治療后7.36±1.15a 6.89±1.22a 2.098<0.05治療前6.89±1.17 6.81±1.04 0.382 0.703治療后8.73±1.54a 7.73±1.26a 3.761<0.05治療前7.33±1.20 7.51±1.08 0.834 0.406

2.6 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 觀察組患兒治療期間發(fā)生便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.79%；對照組治療期間發(fā)生便秘4例、腹脹4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，觀察組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.350，P=0.037)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)小兒遷延性腹瀉反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)及疾病演變過程，將其歸屬于“泄瀉”等疾病的范疇，外感六淫、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱是導(dǎo)致腹瀉反復(fù)發(fā)作的主要原因[7]?！吨T病源候論小兒雜病諸侯》中指出：“小兒胃腸嫩弱，因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也”[8]。中醫(yī)常采用扶正祛邪、補(bǔ)脾益氣類方劑治療遷延性腹瀉患兒。本研究采用新加胃苓湯治療腹瀉患兒，主要成分為蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、桂枝，其中蒼術(shù)能夠祛濕濁、辛香健脾以和脾胃；白術(shù)能夠健脾益氣、燥濕利水；茯苓、豬苓能夠利水滲濕，健脾寧心，常用于治療便溏泄瀉；桂枝具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效[9]。諸藥合用健脾補(bǔ)氣之效更佳?，F(xiàn)代藥理表明：蒼術(shù)中β-桉葉醇、茅術(shù)醇能夠調(diào)節(jié)腸胃運(yùn)動，增加尿量和鈉的排泄；白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動功能、抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)機(jī)體免疫功能的作用；茯苓對腸管有直接松弛作用，能夠預(yù)防潰瘍、降低胃酸濃度；豬苓能夠抑制腎小管對水及電解質(zhì)的重吸收，并具有抗?jié)冏饔茫卉嚽白泳哂芯彏a的作用；桂皮中桂皮醛能夠抑制大腸桿菌及金黃色葡萄球菌生長，促進(jìn)腸道菌群平衡[10]。多種藥物合用，能夠改善胃腸功能，調(diào)節(jié)腸道菌群。

遷延性腹瀉患兒因腹瀉反復(fù)發(fā)作，久治不愈，嚴(yán)重影響了患兒的生長發(fā)育。新加胃苓湯與腸道微生態(tài)調(diào)劑聯(lián)合治療時，能夠改善腸道功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)患兒康復(fù)，從而可起到改善臨床癥狀的作用。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，治療后癥狀積分低于對照組(P<0.05)，說明新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療遷延性腹瀉患兒有效率高，能改善臨床癥狀。李弢[11]研究指出，對遷延性腹瀉患兒給予新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療，能有效緩解臨床癥狀，與本研究結(jié)果相同。D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，正常情況下腸道對D-乳酸有屏蔽作用，當(dāng)腸黏膜損傷時，其值會隨之上升[12]。尿L/M值常用于反映腸道通透性，腹瀉患兒因腸道耐受性變差，通透性增加，使尿L/M 值高于正常水平[13]。新加胃苓湯中蒼術(shù)、白術(shù)能夠調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動功能；茯苓可預(yù)防潰瘍的發(fā)生，降低潰瘍程度。當(dāng)其與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療時，能降低胃酸濃度，改善腸道微生態(tài)，降低腸道通透性，從而起到改善腸道功能的作用。本研究中，觀察組治療后血漿D-乳酸、尿L/M 值均低于對照組(P<0.05)，說明采用新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療遷延性腹瀉，能改善患兒胃腸功能。薛明等[14]研究指出，采用新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療遷延性腹瀉患兒，能夠減輕腸黏膜損傷，改善胃腸功能，與本研究結(jié)果相同。ET、DAO是臨床上常用于反映腸黏膜功能的指標(biāo)，ET是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的一種成分，當(dāng)胃腸道黏膜缺血、壞死、屏障破壞時，大量內(nèi)毒素釋放入血，使其血清水平升高[15]；血清DAO 含量可反映大鼠急性脊髓損傷后腸道的運(yùn)動功能和黏膜損傷程度，其水平升高是腸道黏膜功能障礙的突出表現(xiàn)[16]。本研究中，觀察組治療后ET、DAO 含量低于對照組(P<0.05)，說明對遷延性腹瀉患兒給予新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療，能夠修復(fù)腸黏膜損傷，改善腸黏膜功能，這可能與新加胃苓湯能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，降低游離膽酸濃度，提高腸黏膜屏障功能有關(guān)。

健康人的胃腸道內(nèi)寄居著種類繁多的微生物，這些微生物稱為腸道菌群。腸道菌群按一定的比例組合，各菌互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，一旦機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌可乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)[17-18]。襲雷鳴等[19]報(bào)道指出，對小兒遷延性腹瀉給予新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療，能夠改善腸道菌群。新加胃苓湯中桂枝能夠抑制大腸桿菌及金黃色葡萄球菌生長，促進(jìn)腸道菌群平衡，其與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療時，能夠促進(jìn)益生菌的生長和活性，抑制有害細(xì)菌生長，從而起到改善腸道菌群的作用。本研究中，觀察組治療后腸桿菌群數(shù)少于對照組，腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)、雙歧桿菌群數(shù)多于對照組(P<0.05)，說明采用新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療小兒遷延性腹瀉，能促進(jìn)腸道菌群平衡，與上述研究一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療小兒遷延性腹瀉，能降低患兒不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能是因?yàn)樾录游杠邷軌蛘{(diào)整胃腸運(yùn)動功能，抑制腎小管對水和電介質(zhì)的重吸收，從而可降低便秘的發(fā)生率。王毓敏等[20]研究指出，對小兒遷延性腹瀉給予新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療，證實(shí)了聯(lián)合治療能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，新加胃苓湯聯(lián)合腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療小兒遷延性腹瀉有效率高，不僅能夠緩解臨床癥狀，還能改善胃腸功能，促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡，且不良反應(yīng)少。