張睿花

吉林省人民醫(yī)院體檢中心，吉林長春130021

慢性阻塞性肺病（慢阻肺）是人群死亡的重要原因，在我國，其所致死亡數(shù)占全部死因的11%[1]，位居疾病負(fù)擔(dān)和死因的第3位。慢阻肺的急性加重（AECOPD）是指由于各種誘因的影響，短時(shí)間內(nèi)患者原有慢性呼吸道癥狀（咳、痰、喘）加重，肺功能惡化，是慢阻肺病程中的重要事件[2]，可加速病程進(jìn)展，從而影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。對(duì)AECOPD的治療，重在控制癥狀、減輕病情、預(yù)防再次加重、改善預(yù)后，降低由于頻繁惡化增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺的發(fā)病機(jī)制與蛋白酶-抗蛋白酶失衡、炎性細(xì)胞、氧化物-抗氧化物失衡、間質(zhì)性纖維化等有關(guān)，其中氣道炎癥包括小氣道、肺部血管等慢性持續(xù)的炎癥及爆發(fā)性級(jí)聯(lián)效應(yīng)是重要原因[2-3]。持續(xù)存在的炎性反應(yīng)、肺組織的不斷修復(fù)最終導(dǎo)致小氣道狹窄、肺氣腫等肺部結(jié)構(gòu)性變化，其治療也應(yīng)以控制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)為主。該院對(duì)以2017年7月—2019年9月收治的59例AECOPD患者給予布地奈德聯(lián)合特布他林治療，探究其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的117例AECOPD患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2017年)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或家屬均知情同意。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌、哮喘、肺炎等其他肺部疾病者；②認(rèn)知障礙者；③惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、心率失常者；④近1個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素治療史者。

隨機(jī)分為觀察組（59例）和對(duì)照組（58例）。觀察組59例中，男性35例、女性24例；年齡44～81歲，平均（65.63±5.73）歲；病程2～14年，平均（7.07±1.53）年。對(duì)照組58例中，男性35例、女性23例；年齡45～80歲，平均（66.17±5.82）歲；病程2～13年，平均（7.11±1.57）年。兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予特布他林(國藥準(zhǔn)字H32022694)霧化吸入治療，1 mL/次，2次/d，15 min/次；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予布地奈德混懸液，3 mg/次，2次/d，15 min/次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：治療后患者的咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音等癥狀明顯改善為顯效；治療后患者的咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音等癥狀有所緩解為有效；治療后未能滿足前述要求為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②肺功能：FVC(用力肺活量)、FEV1(第1秒用力呼氣容積)、FEV1%（FEV1占預(yù)計(jì)值%）、PEF（呼氣峰值流速）。③CAT（慢阻肺自我評(píng)估測試問卷）評(píng)分：問卷包括咳嗽、胸悶、爬樓爬坡能力、睡眠質(zhì)量等8項(xiàng)，采用6級(jí)評(píng)分法，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，程度越重。④炎性因子測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.2 肺功能

兩組治療前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均為觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較(±s)Table 2 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后肺功能比較(±s)Table 2 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment(±s)

注：a表示組內(nèi)比較P<0.05,b表示組間比較P<0.05

組別時(shí)間FEV1(L)FEV1/FVC(%)PEF（(L/min) FEV1%觀察組（n=59）對(duì)照組（n=58）治療前治療后治療前治療后1.22±0.57(2.83±0.84)ab 1.21±0.56(1.93±0.77)a 55.14±6.27(75.52±8.58)ab 54.97±6.34(66.39±7.51)a 3.11±0.65(7.72±1.93)ab 3.12±0.71(5.49±1.84)a 58.29±6.43(79.32±8.54)ab 57.93±6.51(69.72±7.64)a

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及CAT評(píng)分

兩組治療前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組pH值、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2、CAT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 炎性因子變化情況

兩組治療前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組較治療前明顯降低，但以觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢阻肺的發(fā)病率較高，在40歲以上人群中達(dá)到9%～10%[5]，在我國慢阻肺患者中，發(fā)生急性加重的頻率約為每年0.5～3.5次。每次急性加重會(huì)導(dǎo)致患者肺功能發(fā)生不同程度的惡化，引起肺功能不可逆下降[6]，從而促進(jìn)慢阻肺疾病的發(fā)展，帶來住院率增加、增加醫(yī)療支出等問題。而對(duì)于終末期慢阻肺患者，急性加重頻率增加，肺功能嚴(yán)重下降，生活不能自理，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

表4 兩組患者治療前后炎性因子變化情況對(duì)比(±s)Table 4 Comparison of changes in inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后炎性因子變化情況對(duì)比(±s)Table 4 Comparison of changes in inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(±s)

組別CRP(mg/L)治療前 治療后IL-6（ng/mL）治療前 治療后TNF-α（ng/mL）治療前 治療后觀察組（n=59）對(duì)照組（n=58)t值P值147.38±22.42 146.49±21.93 0.217 0.829 49.19±5.82 68.72±7.09 16.298<0.001 73.83±6.51 72.75±7.48 0.833 0.406 13.26±2.54 19.34±2.97 11.907<0.001 122.53±13.87 121.41±14.03 0.434 0.665 47.76±5.54 60.01±7.47 10.087<0.001

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups(±s)

注：a表示組內(nèi)比較P<0.05,b表示組間比較P<0.05

組別時(shí)間PH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)CAT評(píng)分（分）觀察組（n=59）對(duì)照組（n=58）治療前治療后治療前治療后7.20±0.41 7.54±0.81 7.20±0.38 7.26±0.52 55.75±6.35(82.57±8.85)ab 54.18±6.57(73.47±7.39)a 76.38±7.25(53.34±6.37)ab 75.92±7.31(63.59±7.59)a 28.32±3.39(14.75±2.46)ab 27.87±3.53(19.52±2.88)a

AECOPD的誘發(fā)因素較多，常見的如病毒感染、空氣污染、吸煙等，多種因素互相影響并疊加，共同促進(jìn)慢阻肺呼吸患者氣道慢性炎癥的積聚爆發(fā)，促進(jìn)病情急性加重。AECOPD的治療目的在于控制患者臨床癥狀，改善血氧飽和度和肺功能，預(yù)防急性加重的再次發(fā)生。其治療策略為氧療、藥物治療、機(jī)械通氣及處理并發(fā)癥。其中糖皮質(zhì)激素由于其強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)被認(rèn)為是治療呼吸系統(tǒng)疾病有效的藥物[6]。該組資料中糖皮質(zhì)激素選擇布地奈德，其可通過抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的活化、抑制前列腺素類介質(zhì)的合成、調(diào)節(jié)肺內(nèi)氧化–抗氧化失衡、抑制炎性細(xì)胞的生成和遷移等途徑抑制氣道炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而減輕氣道黏膜水腫、肺微血管的滲出；并通過降低氣道相關(guān)受體敏感性、抑制乙酰膽堿作用等作用舒張氣道平滑肌，減少氣流受限。特布他林是一種β2受體激動(dòng)劑，通過興奮β2受體，發(fā)揮舒張氣道平滑肌、抑制炎癥介質(zhì)的釋放、降低氣道反應(yīng)性等作用[7]。兩藥均以霧化吸入的方式給藥，藥物可直接入肺并作用于靶點(diǎn)，藥物作用快，且?guī)缀醪晃杖胙?，不良反?yīng)小。

該組資料中，觀察組治療后有效率為94.92%，與張?jiān)繹8]報(bào)道的94.67%、賀忠凱[7]報(bào)道的96.36%的結(jié)果相似，均高于特布他林治療的對(duì)照組。提示相較于單一特布他林治療，布地奈德聯(lián)合特布他林可提高慢阻肺的治療效果。

研究表明[9]，氣道慢性炎癥機(jī)制在慢阻肺的發(fā)生發(fā)展中擔(dān)任重要角色且貫穿著整個(gè)疾病過程。參與氣道炎癥的各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)互相作用，共同形成急性加重期炎癥爆發(fā)式級(jí)聯(lián)反應(yīng)。表現(xiàn)為細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)水平的升高。大量的研究認(rèn)為[9-10]，炎性因子CRP、IL-6、TNF-α在AECOPD患者中明顯升高。IL-6在肺部通過復(fù)雜的反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，引起肺組織病理損傷和參與呼吸道結(jié)構(gòu)重塑，并通過延緩中性粒細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在[11]。TNF-α可破壞溶酶體，并刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)。TNF-α與AECOPD患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用于疾病炎癥程度的判斷。CRP的靈敏度和特異性不及IL-6，但可作為預(yù)測再入院指標(biāo)。該研究中，觀察組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組降低更為明顯，提示布地奈德聯(lián)合特布他林控制炎癥效果較好。

AECOPD患者伴隨肺功能的嚴(yán)重?fù)p害，肺功能檢測不僅可評(píng)估其疾病嚴(yán)重程度，也可通過檢測氣道通氣情況評(píng)估其治療效果。CAT涵蓋 對(duì)患者臨床癥狀、生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。長期呼吸困難使慢阻肺患者毛細(xì)血管面積降低，AECOPD患者體內(nèi)血流不足，存在血流和通氣的比例平衡的嚴(yán)重失調(diào)和嚴(yán)重的缺氧、缺血狀況，使患者體內(nèi)PaO2、PaCO2水平異常[10]。該研究中，觀察組治療后肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、CAT評(píng)分的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)布地奈德聯(lián)合特布他林在AECOPD患者治療中的優(yōu)勢(shì)，與資料報(bào)道相似[10-11]。

綜上所述，布地奈德與特布他林聯(lián)合治療AECOPD，可有效降低炎性反應(yīng)，增強(qiáng)細(xì)胞抗缺氧和對(duì)有害顆粒的抵抗能力，改善肺功能，緩解臨床癥狀，阻止疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。