張濤

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇連云港222100

直腸癌是腸道常見的惡性腫瘤，近年來，隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，成為日益困擾人們生活的腸道惡性腫瘤。手術(shù)治療是重要的治療手段[1]，手術(shù)后恢復(fù)也較為重要，隨著加速康復(fù)外科的出現(xiàn)，Wolf JH等學(xué)者[2]研究表明，腫瘤患者術(shù)前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的影響，以及術(shù)后恢復(fù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。如何才能獲得更快速更有效的營(yíng)養(yǎng)，傳統(tǒng)選擇長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生與早期進(jìn)食有關(guān)，但腸外營(yíng)養(yǎng)面臨著不能早期滿足營(yíng)養(yǎng)需求等問題，為解決這些問題，目前多數(shù)學(xué)者[3]主張通過鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)研究證實(shí)早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能滿足患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求。該次研究對(duì)該院普外科2017年1月—2020年5月收治的80例直腸癌行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))的患者進(jìn)行回顧性分析，40例直腸癌術(shù)后患者經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，40例給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，比較分析兩組患者恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究采用回顧性對(duì)比研究的方法，收集在連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))的患者中選取80例患者作為研究對(duì)象。其中研究組40例，其中男24例、女16例；年齡48~84歲，平均年齡（64.8±10.2）歲；BMI 17.3~30.07 kg/m2，平均（22.2±3.1）kg/m2；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS2002）3~9分之間,平均（5.4±1.5）分，均為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后通過鼻腸營(yíng)養(yǎng)管早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。對(duì)照組40例，其中男24例、女16例；年齡48~86歲，平均年齡（67.2±8.9）歲；BMI 17.58~27.68 kg/m2，平均（22.1±2.7）kg/m2；患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS2002）3~9分之間，平均（4.9±1.6）分，均為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為直腸惡性腫瘤；②術(shù)中行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))；③經(jīng)臨床資料評(píng)估能行根治術(shù)的患者，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無局部轉(zhuǎn)移嚴(yán)重姑息性切除；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重器官及臟器功能障礙；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重肥胖者；③低位直腸癌，姑息手術(shù)、急診手術(shù)治療的病例；④合并一些高代謝或低代謝性疾??；

1.3 方法

研究組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)給予方式：手術(shù)當(dāng)日放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；術(shù)后第1天給予5%葡萄糖生理鹽水500 mL慢滴加部分的腸外營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第2天給予5%葡萄糖生理鹽水500 mL加營(yíng)養(yǎng)液500 mL慢滴加部分腸外營(yíng)養(yǎng)；待肛門排氣后給予5%葡萄糖生理鹽水500 mL加營(yíng)養(yǎng)液1 000～1 500 mL。待1周后檢查無腹腔積液，引流管無渾濁液體引出改為口服進(jìn)食食物及營(yíng)養(yǎng)液配合。

對(duì)照組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)給予方式：患者術(shù)后一直給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)直至1周后檢查無腹腔積液，引流管無渾濁液體引出經(jīng)口給予飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察并記錄腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))患者術(shù)前、術(shù)后7 d的血清前白蛋白（PAB）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血白細(xì)胞（WBC）及中性粒細(xì)胞比例（NE%）。同時(shí)觀察對(duì)比研究組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用之間的差別。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是吻合口瘺(C lavien-Dindo I級(jí))1例，肺部感染1例、腹腔感染1例，切口感染1例，同一患者無合并兩種或兩種以上并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，并發(fā)癥的發(fā)生率為10%。對(duì)照組出現(xiàn)12例并發(fā)癥，分別是腹腔感染2例、胸腔感染2例、肺部感染2例、吻合口出血1例、切口感染2例、腸梗阻2例、吻合口瘺(Clavien-Dindo I級(jí))1例，同一患者無合并兩種或兩種以上并發(fā)癥，也經(jīng)保守治療后痊愈出院，并發(fā)癥的發(fā)生率為30%。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 1 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.2 術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)

研究組患者的肛門首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of the first postoperative anal ventilation time,hospitalization days and hospitalization expenses between the two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of the first postoperative anal ventilation time,hospitalization days and hospitalization expenses between the two groups(±s)

組別 肛門首次排氣時(shí)間(h) 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）研究組對(duì)照組t值P值54.6±3.0 69.9±3.6 20.734<0.001 14.7±3.9 17.0±3.9 2.637 0.010 40 450±5 424 45 470±4 888 4.348<0.001

2.3 術(shù)前、術(shù)后7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)

分別監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)TP、ALB、PAB的值及炎癥指標(biāo)WBC、NE%的值。術(shù)前兩組患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。術(shù)后7 d，研究組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組升高明顯，研究組炎癥指標(biāo)較對(duì)照組下降明顯，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)（±s）Table 3 Preoperative nutritional indicators and inflammation indicators of the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)（±s）Table 3 Preoperative nutritional indicators and inflammation indicators of the two groups of patients(±s)

組別TP(g/L)ALB(g/L)PAB(g/L)WBC(109/L)NE(%)研究組對(duì)照組t值P值68.6±3.5 69.2±4.4 0.675 0.502 40.9±3.8 40.4±4.5 0.537 0.593 0.21±0.4 0.22±0.05 0.157 0.876 5.3±1.1 5.6±1.3 1.114 0.269 62.5±8.1 59.3±10.2 1.554 0.124

表4 兩組患者術(shù)后第7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)（±s）Table 4 Nutrition and inflammation indexes of the two groups on the 7th day after operation(±s)

表4 兩組患者術(shù)后第7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)（±s）Table 4 Nutrition and inflammation indexes of the two groups on the 7th day after operation(±s)

組別TP(g/L)ALB(g/L)PAB(g/L)WBC(109/L)NE(%)研究組對(duì)照組t值P值63.1±5.3 60.1±4.3 2.780 0.007 38.5±4.3 36.4±3.4 2.423 0.018 0.18±0.03 0.15±0.04 3.795＜0.001 6.8±1.6 8.1±2.3 2.935 0.004 68.2±4.9 73.9±12.8 2.630 0.010

3 討論

手術(shù)是直腸癌關(guān)鍵的治療手段[4]。直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下已被證實(shí)[5]，直腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及免疫力提高成為術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有多種方式，哪種營(yíng)養(yǎng)給予方式適合直腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充存在很大爭(zhēng)議，有學(xué)者[6]主張?jiān)缙谕耆改c外營(yíng)養(yǎng)支持，但完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)有很多弊端，比如不能提供患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，不能刺激消化液的分泌，不符合營(yíng)養(yǎng)吸收利用的生理，長(zhǎng)時(shí)間禁食腸黏膜萎縮及腸道通透性異常，易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥、費(fèi)用較高等。隨著加速康復(fù)外科的出現(xiàn)，認(rèn)為早期通過胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)支持能有效地提供直腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求及提高免疫力[7]，經(jīng)研究證實(shí)[8]術(shù)后早期通過腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)制劑提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高免疫力，從而降低感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，而營(yíng)養(yǎng)缺乏和免疫力低下致炎癥反應(yīng)增加[9]，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥增多，減慢了術(shù)后的康復(fù)。因此選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持供給方式，選擇足夠有效營(yíng)養(yǎng)制劑，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期恢復(fù)的關(guān)鍵。

目前直腸癌術(shù)后早期通過腸道補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低炎癥指標(biāo)已被多數(shù)的學(xué)者認(rèn)可[7]，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有以下優(yōu)勢(shì)：①腹腔手術(shù)小腸吸收消化功能恢復(fù)最快，大約在6~8 h便能恢復(fù)，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能被小腸吸收和利用，通過該研究可以看出，研究組早期給予空腸營(yíng)養(yǎng)后，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯的上升，炎癥指標(biāo)明顯下降，術(shù)后7 d，研究組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、PAB)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；楊潔等[10]研究結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、PAB)水平均高于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P<0.05），這與該次研究一致；②營(yíng)養(yǎng)制劑能刺激腸功能恢復(fù)加速，加速術(shù)后排氣和排便時(shí)間、同時(shí)刺激消化液分泌，該次研究結(jié)果顯示，研究組給予早期營(yíng)養(yǎng)后，研究組患者肛門首次通氣時(shí)間平均(54.6±3.0)h較對(duì)照組平均肛門首次排氣時(shí)間(69.9±3.6)h早(P<0.05)，艾龍龍[11]在研究快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中報(bào)道了研究組和對(duì)照組的肛門首次排氣時(shí)間分別為(56.50±8.98)h、(71.23±4.14)h(P<0.05)，跟該研究數(shù)據(jù)基本一致；③早期給予營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸道細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，保護(hù)腸道有益菌群生長(zhǎng)，減少亢進(jìn)反應(yīng)，維持黏膜屏障，減輕缺血再灌注損傷，防止腸道菌群移位，該次研究顯示，研究組炎癥指標(biāo)(WBC、NE%)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，畢于合等[12]在研究結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低炎癥指標(biāo)(P<0.05)，這與該研究基本一致；④營(yíng)養(yǎng)通過腸道吸收，通過門靜脈入肝臟，利于肝臟有效的蛋白合成和代謝，加速吻合口及切口愈合，該研究結(jié)果顯示，研究組恢復(fù)較對(duì)照組快，研究組在術(shù)后住院總天數(shù)(14.7±3.9)d明顯優(yōu)于對(duì)照組(17.0±3.9)d(P<0.05)，這與耿偉[13]加速康復(fù)外科能明顯減少結(jié)直腸術(shù)后的住院時(shí)間一致；⑤營(yíng)養(yǎng)制劑含有多種日常人體需要的營(yíng)養(yǎng)，且價(jià)格較腸外營(yíng)養(yǎng)便宜、花費(fèi)低，該研究結(jié)果顯示，研究組較對(duì)照組的花費(fèi)少（P<0.05），這與孟慶海[14]的研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低患者的住院費(fèi)用(P<0.05)相一致；⑥早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為無渣制劑、不產(chǎn)氣、不形成大便，對(duì)吻合口影響不大，由該研究看出，兩組均為40例患者，吻合口瘺均有1例發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），李勝[15]在研究腹腔鏡直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)兩組吻合口瘺的發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此腹腔鏡直腸癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)給予方式。

隨著ERAS的發(fā)展，主張直腸癌術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)已被大多數(shù)學(xué)者證實(shí)，術(shù)后患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)直腸癌術(shù)后患者缺乏的營(yíng)養(yǎng)制訂營(yíng)養(yǎng)方案，目前最常用為完全蛋白型制劑能全素，吸收后渣少，也能被糖尿病患者使用[16]。雖然營(yíng)養(yǎng)制劑能給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但也發(fā)現(xiàn)了很多不良反應(yīng)：一些消化道的反應(yīng)以及吸入性肺炎等并發(fā)癥。為減輕這些并發(fā)癥，多采取以下措施：保持營(yíng)養(yǎng)制劑適當(dāng)溫度，從低劑量低濃度開始，取坐位或半臥位輸注營(yíng)養(yǎng)制劑。展望未來：能否可以改變營(yíng)養(yǎng)制劑的劑型或輔助一些其他制劑來減少不良反應(yīng)；能否添加一定量的免疫制劑來增加術(shù)后的免疫功能[17-18]；能否把中藥制劑添加到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中[19]，改善患者營(yíng)養(yǎng)，提高患者的免疫力，有待進(jìn)一步的開發(fā)及研究。隨著ERAS的進(jìn)一步的深入，未來將會(huì)有更安全、更有效、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后早期通過鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，減少患者的并發(fā)癥，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用。