馬文虎，師磊，呂強禮，李耿，秦衛(wèi)兵，閆波，宋詠，謝沖，霍新成，權(quán)威

新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院骨一科，新疆烏魯木齊830001

臨床中，肱骨近端骨折比較常見，在全部骨折中大約占比4%~5%左右，其中高齡女性患者大約有80%，骨折部位通常處于大結(jié)節(jié)基底部以上[1]。既往所采用的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效雖然尚可，但大多數(shù)高齡患者伴有骨質(zhì)疏松癥，極易導(dǎo)致鎖定鋼板固定失敗。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高，基于骨折內(nèi)固定技術(shù)以及所用固定物不斷改進的背景下，Multiloc髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，在臨床治療肱骨近端骨折患者中備受青睞，應(yīng)用十分廣泛[2]。采用Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折患者，發(fā)生并發(fā)癥的可能性較鎖定鋼板更少。在我國臨床中，關(guān)于Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的相關(guān)報道較少，肱骨近端骨折患者采用Multiloc髓內(nèi)釘治療的效果已成為臨床研究熱點、重點。鑒于此，該文特此于2019年2月—2020年2月納入的72例老年肱骨近端骨折患者為例，研究分析了新型Multiloc髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鎖定鋼板固定的療效，以供臨床參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究觀察主體為72例老年肱骨近端骨折患者。通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查、批準。入組的患者均知情同意且自愿參與，已經(jīng)簽署過同意書；臨床資料齊全完整；Neer骨折分型Ⅱ~Ⅲ型；屬于閉合性骨折，具有良好的軟組織條件。排除精神異常、頭部與胸腹部臟器嚴重損傷、病理性骨折、血管神經(jīng)嚴重受損的患者。根據(jù)雙盲隨機對照原則，予以分組探討，其中一組為常規(guī)組，另一組為研究組。每組36例。研究組包括9例男性和27例女性；年齡44~82歲，平均年齡（66.8±15.3）歲；18例車傷，18例其他傷；19例右側(cè)骨折，17例左側(cè)骨折；Neer骨折分型：16例Ⅲ型、20例Ⅱ型。常規(guī)組包括7例男性和29例女性；年齡42~80歲，平均年齡（66.5±15.5）歲；17例車傷，19例其他傷；20例右側(cè)骨折，16例左側(cè)骨折；Neer骨折分型：15例Ⅲ型、21例Ⅱ型。兩組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

予以常規(guī)組患者鎖定鋼板治療：全麻，保持沙灘椅位，采用酒精進行常規(guī)消毒，然后鋪巾。手術(shù)入路點位于三角肌-胸大肌，長度大概12 cm，將皮膚以及皮下組織依次切開，牽向外側(cè)并注意頭靜脈保護，肌肉間隙鈍性分離，使骨折近端顯露，清理壞死組織，復(fù)位操作滿意之后，臨時用克氏針固定。在肱二頭肌后方1~2 cm、大結(jié)節(jié)下4~5 mm位置置入大小適宜的鎖定鋼板，良好透視情況下明確鎖定鋼板固定部位，準確復(fù)位之后，擰緊鎖釘。透視發(fā)現(xiàn)受損的肩袖、關(guān)節(jié)囊良好修復(fù)之后，留置1根引流管于切口部位，最后將手術(shù)切口關(guān)閉。

予以研究組患者Multiloc髓內(nèi)釘治療：全麻，保持沙灘椅位，采用酒精進行常規(guī)消毒，然后鋪巾。經(jīng)C臂引導(dǎo)下通過手法進行閉合復(fù)位操作，如果復(fù)位效果欠佳或失敗，可考慮撬拔復(fù)位，待到復(fù)位滿意之后，臨時用克氏針固定。手術(shù)入路點位于患者肩關(guān)節(jié)外側(cè)，順著三角肌的肌纖維前方，實施一個縱行手術(shù)切口，將肩袖、肩峰完全暴露出來，認真觀察肩袖實際狀況，如果發(fā)現(xiàn)肩袖存在撕裂情況，可順著原來的切口適當延長并進針。如果患者肩袖無撕裂，順著岡上肌的肌纖維方向，實施一個小切口，大約1.5 cm，將肱骨頭最高位置顯露出來，定位針置入之后，在透視的情況下，明確肱骨干解剖軸線，髓腔打開，置入髓內(nèi)釘，近端置入點位于關(guān)節(jié)面軟骨下2~3 mm，利用導(dǎo)向器對遠端、近端進行鎖定，遠端螺釘一般1~2枚，近端螺釘一般3~4枚，尾帽裝好之后，使用可以吸收的縫合線處理三角肌、肩袖。

術(shù)后患肢吊帶固定1~2周，術(shù)后72 h被動活動患肩，3~4周適當90°外展訓(xùn)練。根據(jù)患者實際恢復(fù)情況，鼓勵患者逐步主動活動，12周之后可適當增強活動強度。

1.3 觀察指標

觀察并詳細記錄每位患者手術(shù)治療情況，比如手術(shù)切口大小、手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、術(shù)后骨折愈合時間；利用Constant肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估患者三角肌肌力（25分）、肩關(guān)節(jié)活動度（40分）、功 能活動（20分）、疼痛（15分），滿分100分，分值越高，說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。術(shù)后觀察隨訪6個月，記錄患者有無螺釘松動、肱骨頭壞死、畸形內(nèi)翻、肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與常規(guī)組手術(shù)治療情況對比

研究組手術(shù)切口更小、手術(shù)耗時更短、手術(shù)失血量更低，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)治療情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the study group and the conventional group（±s）

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)治療情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the study group and the conventional group（±s）

組別 手術(shù)切口（cm） 手術(shù)耗時（min）手術(shù)失血量（mL）研究組（n=36）常規(guī)組（n=36）t值P值4.8±1.3 10.6±2.8 11.273<0.05 77.5±10.4 94.5±12.7 6.214<0.05 83.3±20.5 129.9±22.6 9.163<0.05

2.2 研究組與常規(guī)組骨折愈合時間、Constant肩關(guān)節(jié)評分對比

研究組Constant肩關(guān)節(jié)評分、骨折愈合時間與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 研究組與常規(guī)組骨折愈合時間、Constant肩關(guān)節(jié)評分對比（±s）Table 2 Comparison of fracture healing time and Constant shoulder score between the study group and the conventional group（±s）

表2 研究組與常規(guī)組骨折愈合時間、Constant肩關(guān)節(jié)評分對比（±s）Table 2 Comparison of fracture healing time and Constant shoulder score between the study group and the conventional group（±s）

組別骨折愈合時間（周） Constant肩關(guān)節(jié)評分（分）研究組（n=36）常規(guī)組（n=36）t值P值13.8±2.6 14.5±3.7 0.929>0.05 90.2±3.3 90.8±3.5 0.748>0.05

2.3 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率只有11.11%；常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率只有13.89%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the study group and the routine group[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折是臨床中一種常見病，屬于老年骨質(zhì)疏松性骨折[3]。隨著現(xiàn)代社會老齡化趨勢的加重，該病發(fā)生率逐步呈攀升態(tài)勢。位移明顯的肱骨近端骨折患者若是選擇保守治療，極易導(dǎo)致骨折愈合欠佳或者是畸形愈合，進而減弱患者肩關(guān)節(jié)活動功能，降低其生活質(zhì)量，影響其身心健康[4]。手術(shù)治療肱骨近端骨折患者的方式有很多種，比如切開復(fù)位內(nèi)固定、肩關(guān)節(jié)置換、髓內(nèi)釘固定等，結(jié)局各有不同[5]?，F(xiàn)階段，臨床對于肱骨近端骨折的固定方式，尚未統(tǒng)一共識[6]。故而積極探索一種更加高效、微創(chuàng)的固定方法，顯得至關(guān)重要。

與5°外翻的鎖定釘不同的是，Multiloc髓內(nèi)釘屬于一種直型釘，以肱骨頭最高位置為進釘點，手術(shù)入路點位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，順著岡上肌纖維走向，對岡上肌腹予以劈開，避免進釘操作損傷肩袖組織，并可以讓岡上肌肌腱免受損害，以免手術(shù)所致的醫(yī)源性損傷[7]。該文研究組3例肩峰下撞擊綜合征、1例畸形內(nèi)翻的發(fā)生，可能與操作者經(jīng)驗不足、進針方向或位置把握不嚴、骨折端復(fù)位欠佳有關(guān)[8]。

傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定方法對于肱骨大小結(jié)節(jié)而言，穩(wěn)固性欠佳，故而不適合NeerⅢ型骨折患者[9]。而Multiloc髓內(nèi)釘完善了肱骨大小結(jié)節(jié)固定的設(shè)計，可以多方位、多平面固定近端螺釘且頭部還設(shè)計了縫合孔，術(shù)中可以根據(jù)需要，對肩袖、肱骨結(jié)節(jié)進行縫線固定，將螺釘3.5 mm置入近端螺釘頭部內(nèi)，形成釘中釘，能夠有效預(yù)防退釘；與此同時，髓內(nèi)釘中心固定，能夠避免螺釘松脫、畸形內(nèi)翻等并發(fā)癥。該文研究組患者無螺釘松動等情況，由此說明Multiloc髓內(nèi)釘固定方式更加可靠。另外，研究組與常規(guī)組Constant肩關(guān)節(jié)評分、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明鎖定鋼板內(nèi)固定與Multiloc髓內(nèi)釘固定都能夠獲得滿意的療效。于志勇等[10]報道中對照分析了52例肱骨骨折患者進行手術(shù)治療的效果，結(jié)果觀察組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率88.46%與對照組84.62%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。畢紅賓等[11]報道中髓內(nèi)釘固定26例患者骨折愈合時間（12.5±3.6）周，與鎖定鋼板固定34例患者骨折愈合時間（13.1±2.5）周對比，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究中，研究組切口長度（4.8±1.3）cm、手術(shù)耗時（77.5±10.4）min、手術(shù)失血量（83.3±20.5）mL少于常規(guī)組（10.6±2.8）cm、（94.5±12.7）min、（129.9±22.6）mL（P<0.05）。張金輝等[12]報道中觀察組手術(shù)耗時（90.1±12.4）min、手術(shù)失血量 （101.5±35.4）mL少于對照組 （175.6±19.9）min、（163.8±71.4）mL（P<0.05）。以上結(jié)論均說明Multiloc髓內(nèi)釘固定操作更加簡單、微創(chuàng)，且失血量更低。

綜上所述，相比于鎖定鋼板而言，Multiloc髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折患者的價值更高。