趙海龍，馬俊英，李寧，王淼

1.吉林省肝膽病醫(yī)院肝膽外科,吉林長春130002；2.吉林省肝膽病醫(yī)院肝病內(nèi)科,吉林長春130002；3.長春市傳染病醫(yī)院胸膜炎科,吉林長春130000

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生位置以肝管分叉處、肝內(nèi)膽管為主，若有嵌頓結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石等，會使治療難度增加，會引發(fā)化膿性膽管炎，危害性大[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石致病因素多，有膽汁淤積、低蛋白飲食等，老年群體抵抗力差，在細(xì)菌感染、膽道炎癥等因素下，會使發(fā)生率增加，為減輕結(jié)石造成的機體損傷，取石術(shù)得到應(yīng)用[2]。既往開腹手術(shù)應(yīng)用多，能將老年肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行有效清除，但取石術(shù)后有強烈的疼痛感，且切口脂肪液化、感染情況很難得到控制，高風(fēng)險性很難被老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者接受[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)，近年在老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療中使用多，能在小創(chuàng)傷下將結(jié)石全部清除，可防止肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)和殘留，使老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在短期內(nèi)恢復(fù)，展示出微創(chuàng)手術(shù)的獨特價值[4]?；诖?，課題以2015年10月—2020年10月該院收治的86例意識清晰的老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對象，旨在明確微創(chuàng)、開腹手術(shù)的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以86例意識清晰的老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對象，微創(chuàng)組43例均行經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)：19例女，24例男；年齡61~75歲，中位年齡（68.64±3.23）歲；納入者病程1~12個月，中位病程（5.84±1.17）個月。開腹組43例均行開腹手術(shù)：18例女，25例男；年齡62~76歲，中位年齡（69.07±3.68）歲；病程1~11個月，中位病程（5.56±1.04）個月。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：不低于60歲，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；膽管遠(yuǎn)端擴張在5 mm及以上；肝臟無出血傾向；同意課題實施；無肝臟惡性腫瘤；醫(yī)院委員會批準(zhǔn)課題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝萎縮者；有老年癡呆癥、抑郁焦慮癥者；肝硬化程度在B級以上；有血液循環(huán)障礙；有經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)禁忌證；有開腹手術(shù)禁忌證；自主意識不清晰。

1.2 方法

微創(chuàng)組：經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)，經(jīng)CT觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、體積等，氣管插管全身麻醉后，經(jīng)B超對老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者結(jié)石進(jìn)行定位，在右側(cè)肋間隙行穿刺處理，若膽汁流出，則進(jìn)行彈簧導(dǎo)絲的置入，經(jīng)導(dǎo)絲行膽道鏡的置入，觀察到膽管結(jié)石后，大體積結(jié)石經(jīng)氣壓膽道碎石術(shù)后在取石籃中取出即可，小體積結(jié)石則在生理鹽水作用下引流出體外即可，結(jié)石全部取出后行引流處理，并在術(shù)后1周完成膽管造影，確定無殘留結(jié)石。

開腹組：開腹手術(shù)，經(jīng)CT觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石位置后，在腹部做切口，膽管暴露后切開，將膽管結(jié)石取出，置入引流管縫合切口即可。術(shù)后1周行膽管造影，觀察是否存在殘留結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

行老年肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床指標(biāo)觀察，有手術(shù)時長、手術(shù)出血、切口長度、通氣時間、住院時間等。行老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能指標(biāo)觀察，有AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）。最后統(tǒng)計老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥，有膽瘺、膽道感染、膽道出血等，以此評估手術(shù)安全性。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)

老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)在微創(chuàng)組中均比開腹組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能指標(biāo)

微創(chuàng)組、開腹組的AST、ALT在老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。AST、ALT在老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后均下降，微創(chuàng)組指標(biāo)水平低，和開腹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能指標(biāo)[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

表2 兩組老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能指標(biāo)[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

組別微創(chuàng)組（n=43）開腹組（n=43）t值P值A(chǔ)ST術(shù)前 術(shù)后ALT術(shù)前 術(shù)后60.78±5.06 60.44±5.13 0.309 0.758 33.24±3.87 40.51±3.96 8.610＜0.001 74.39±5.62 74.10±5.33 0.246 0.807 32.90±3.14 43.96±4.07 14.109＜0.001

2.3 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥

老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)在微創(chuàng)組是4.65%，比開腹組（23.26%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

表1 兩組老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

組別微創(chuàng)組（n=43）開腹組（n=43）t值P值手術(shù)時長（min）154.62±23.08 231.75±34.64 12.151＜0.001手術(shù)出血（mL）98.07±10.23 152.39±10.66 24.109＜0.001切口長度（cm）1.62±0.06 11.42±0.31 203.523＜0.001通氣時間（h） 住院時間（d）9.41±1.23 22.67±4.35 19.235＜0.001 10.40±1.75 16.23±2.59 12.230＜0.001

表3 兩組老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥Table 3 Complications in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石特點是并發(fā)癥多、結(jié)石范圍廣，若結(jié)石清除不徹底，結(jié)石復(fù)發(fā)率會增高。老年群體膽道功能下降，膽汁淤積、膽道感染事件增多，使肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率增加，經(jīng)手術(shù)后結(jié)石二次復(fù)發(fā)，會增加老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者受到的損傷，在其低身體機能下可能使手術(shù)風(fēng)險增加[5]。既往多經(jīng)開腹行老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的取出治療，經(jīng)腹部做切口行開腹手術(shù)，能在直視狀態(tài)下將結(jié)石徹底清除，但手術(shù)切口大，出血多，且老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的腸道生理結(jié)構(gòu)會改變，術(shù)后膽道感染事件頻發(fā)，其高手術(shù)風(fēng)險的特點很難被老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者接受[6]。經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)近年得到肝膽外科的重視，經(jīng)超聲能對老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石位置進(jìn)行觀察，膽管、血管能得到準(zhǔn)確的分辨，穿刺風(fēng)險性降低，術(shù)后膽管感染等并發(fā)癥也得到避免[7]。此外，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感輕微，能使老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的不適感減輕，在良好的環(huán)境中，術(shù)后恢復(fù)會得到改善。

在經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)中，經(jīng)CT能對膽管結(jié)石位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且膽道鏡的輔助能提供清晰的術(shù)野，在膽道鏡置入后短時間內(nèi)即能達(dá)到結(jié)石處，在減少膽管損傷的基礎(chǔ)上能準(zhǔn)確取出結(jié)石，安全性極高，能使老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)時間得到縮短[8]。有學(xué)者提出，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)開腹手術(shù)后，肝臟組織會出現(xiàn)損傷，無法維持機體正常運轉(zhuǎn)，有肝功能衰竭的可能，風(fēng)險性高。而經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)保護(hù)結(jié)石周圍組織，肝臟不會受到損傷，能讓老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后維持良好的肝臟功能，繼而減少并發(fā)癥[9]。此外，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石大小不一，大體積結(jié)石很難被全部排出，結(jié)石殘留率始終保持在一定水平，結(jié)石復(fù)發(fā)后使老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者面臨二次手術(shù)風(fēng)險。經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)，經(jīng)膽道鏡能對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確清晰的觀察，經(jīng)取石網(wǎng)籃能進(jìn)行碎石及小結(jié)石的直接取出，且能經(jīng)生理鹽水排出細(xì)小的結(jié)石，使結(jié)石殘留率減少，結(jié)石清除率高。

該課題中，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)中，微創(chuàng)組手術(shù)時長、手術(shù)出血是 （154.62±23.08）min、（98.07±10.23）mL，住院時間是（10.40±1.75）d，均比開腹組好（P<0.05）。且老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)在微創(chuàng)組是4.65%，比開腹組（23.26%）低（P<0.05）。吳剛[10]納入120例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，觀察組手術(shù)時長、手術(shù)出血是（245.25±43.25）min、（356.22±94.02）mL，住院時間是（15.42±2.15）d，均比對照組好（P<0.05）。且老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)在觀察組是10%，比對照組（30%）低（P<0.05）。此結(jié)果和該課題有一致性，表明經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)的手術(shù)指標(biāo)好，能減少老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的出血量，使術(shù)后疼痛感減輕，恢復(fù)期治療費用減少，對減輕老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)濟壓力有關(guān)鍵作用，同時經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡能獲得更高的安全性，膽道感染、膽道出血等事件發(fā)生率降低，相比于開腹手術(shù)的高風(fēng)險性，更建議老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者選擇。

綜上所述，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石有復(fù)發(fā)性的特點，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術(shù)能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，減少術(shù)后并發(fā)癥，還能使老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝功能得到改善。