吳軍業(yè)

江蘇省連云港市贛榆區(qū)贛馬醫(yī)院骨科，江蘇連云港222100

跟骨骨折作為一種常見的跗骨骨折類型，其發(fā)生率約占跗骨骨折與全身骨折的60%與2%左右，其主要表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈、存在明顯腫脹與瘀斑、跟骨壓痛，足跟部難以著地行走[1]。由于多數(shù)跟骨骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以在臨床治療中，解剖復(fù)位及內(nèi)固定要求較高。臨床治療跟骨骨折，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以往多采用手法閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定等保守治療方法，但由于易發(fā)生畸形愈合或骨折部位發(fā)生再次移位現(xiàn)象，影響患者足部功能恢復(fù)。跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，所以手術(shù)治療過后，患者常存在切口感染、切口愈合不良等多種并發(fā)癥。為有效保護跟骨骨折患者軟組織，選擇適宜的手術(shù)方式，已成為臨床廣泛關(guān)注的問題[2]。筆者抽取2015年7月—2019年9月該科室收治的95例跟骨骨折患者為研究對象，探究微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文抽取95例跟骨骨折患者為研究對象，以手術(shù)方式不同進行有效分組，接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的47例患者為對照組，接受微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的48例患者為觀察組。對照組：男24例，女23例；年齡19～66歲，平均年齡（36.7±6.5）歲；按受傷原因分，重物砸傷15例、車禍傷19例、高空墜落傷13例；受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均時間（4.3±0.4）d。觀察組：男25例，女23例；年齡20～68歲，平均年齡（37.5±5.3）歲；按受傷原因分，重物砸傷16例、車禍傷21例、高空墜落傷11例；受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均時間（4.6±0.7）d。患者以上指標(biāo)及數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。該研究知情同意書已經(jīng)患者及家屬認(rèn)知閱讀；該研究在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、監(jiān)督下順利開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT等術(shù)前相關(guān)檢查確診為跟骨骨折；無溝通及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)、血管、骨骼及肌腱等損傷患者；患有未妥善控制的糖尿病等陳舊性基礎(chǔ)疾病患者；妊娠期及哺乳期女性患者；耐受程度與治療配合度較差患者。

1.2 方法

待患者入院，均接受石膏外固定、甘露醇脫水消腫及抬高患肢等相關(guān)治療，待骨折部位腫脹消退、皮膚發(fā)生褶皺接受手術(shù)治療?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療前，均接受患側(cè)跟骨正側(cè)位片等術(shù)前相關(guān)檢查。

對照組47例跟骨骨折患者實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，接受硬膜外麻醉，取患者仰臥位，碘伏常規(guī)消毒后開始手術(shù)。在患者患側(cè)足背外側(cè)位置，作5.0 cm切口，并逐層切開，將腓骨長短肌腱顯露出來，并做好保護，使前、后兩個方向顯露至跟篩關(guān)節(jié)與跟骨結(jié)節(jié)，使上方顯露至距骨下關(guān)節(jié)。在C臂機直視狀態(tài)下對跟骨距下關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，待達到滿意復(fù)位效果后，用克氏針予以臨時固定，于透視情況下，進行軸線跟骨復(fù)位，并置入適宜的鋼板，使用鎖定螺釘加以固定。隨后在透視視野下，當(dāng)復(fù)位與內(nèi)固定物達到滿意效果時，做好止血工作，放置負(fù)壓引流管引流。

觀察組48例跟骨骨折患者完成麻醉后，以手法復(fù)位與點式復(fù)位鉗復(fù)位法對跟骨骨折患者進行復(fù)位固定。使用2顆克氏針對患者根骨進行貫穿操作，行提拉進行閉合復(fù)位。在患者跟骨后側(cè)行3個長約1 cm的切口，在C臂機透視狀態(tài)下，將克氏針置入，進行擴髓；再順跟骨縱軸將3顆空心拉力螺釘置入，并在跟骨內(nèi)側(cè)面行一切口，切口長度約為1.5 cm，將皮膚與皮下組織作分離處理，于C臂機透視狀態(tài)下，同樣將克氏針置入，進行擴髓；在垂直跟骨縱軸方向，將1顆拉力空心螺釘置入，當(dāng)透視位置良好，做好止血工作，最后清點手術(shù)器械與紗布數(shù)量，無誤后做好創(chuàng)口的逐層縫合，并以干凈敷料進行覆蓋。為預(yù)防感染，術(shù)后接受抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者各臨床指標(biāo)差異 正確記錄患者術(shù)中臨床指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)，如操作時間、出血量、切口長度及住院時間等，并計算其平均值。

1.3.2 患者術(shù)后臨床療效指標(biāo) 應(yīng)用AOFAS評分對患者臨床療效進行評估，按分值將療效分為優(yōu)、良、中、差4個等級，滿分100分，其中分值超過90分表示優(yōu)；分值在80～89分之間表示良；分值在70～79分之間表示中，分值低于69分表示差，并計算患者療效優(yōu)良率。

1.3.3 患者治療前后的Maryland足踝功能評分 經(jīng)一段時間的治療，通過電話隨訪等方式，使用Maryland足踝功能評分，從疼痛（滿分45分）、日?；顒樱M分30分）及行走距離（滿分10分）3個方面評估患者足踝功能療效。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較進行t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計患者各臨床指標(biāo)差異

觀察組經(jīng)治療，操作時間（44.9±9.7）min、出血量（17.2±4.9）mL、切口長度（2.6±0.9）cm、住院時間（8.4±2.1）d，均較對照組低，差異有統(tǒng)計 學(xué) 意 義 （t=3.869、5.214、8.367、9.156，P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)差異對比（±s）Table 1 Comparison table of differences in clinical indicators of two groups patients（±s）

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)差異對比（±s）Table 1 Comparison table of differences in clinical indicators of two groups patients（±s）

組別 操作時間(min)出血量（mL）切口長度（cm）住院時間（d）對照組（n=47）觀察組（n=48）t值P值68.8±12.6 44.9±9.7 3.869＜0.001 48.5±7.3 17.2±4.9 5.214＜0.001 12.3±1.9 2.6±0.9 8.367＜0.001 15.3±1.7 8.4±2.1 9.156＜0.001

2.2 患者術(shù)后臨床療效對比

觀察組經(jīng)臨床治療，療效優(yōu)良46（95.8%），較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.683,P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效對比Table 2 Comparison table of postoperative clinical efficacy of two group patients

2.3 患者治療前后的Maryland足踝功能評分

觀察組經(jīng)治療，Maryland足踝功能評分中疼痛、日?；顒蛹靶凶呔嚯x分別為（42.9±2.5）分、（25.8±1.4）分及（9.2±1.1）分，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.337，0.256，0.563，P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Maryland足踝功能評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison table of Maryland ankle function scores 0of two groups patients before and after treatment[（±s），points]

表3 兩組患者治療前后Maryland足踝功能評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison table of Maryland ankle function scores 0of two groups patients before and after treatment[（±s），points]

組別 時間 疼痛 日?；顒?行走距離對照組（n=47）觀察組（n=48）t值P值對照組（n=47）觀察組（n=48）t值P值治療前治療前治療后治療后7.9±2.3 7.4±2.6 0.144 0.567 42.8±2.6 42.9±2.5 0.337 0.756 8.8±0.7 8.7±0.8 0.325 0.698 26.4±1.5 25.8±1.4 0.256 0.685 1.1±0.9 1.0±0.8 0.633 0.375 9.4±1.5 9.2±1.1 0.563 0.869

3 討論

跟骨骨折多發(fā)于成人年，多是由擠壓、意外事故及高空墜落等外力因素引起的[3]。多數(shù)跟骨骨折患者在發(fā)病時，常伴隨骨盆骨折、脊椎骨折、頭、胸及腹部損傷[4]。近年來，隨骨科內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)水平的迅速提升，以往傳統(tǒng)的非手術(shù)保守治療方式，已逐漸退出臨床應(yīng)用范圍。手術(shù)內(nèi)固定術(shù)相比于傳統(tǒng)保守治療，更有助于恢復(fù)患者跟骨形態(tài)，便于達到解剖復(fù)位效果，避免骨折患者發(fā)生移位現(xiàn)象[5-7]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折雖能取得一定臨床效果，但由于其破壞了患者骨折周圍軟組織與血供，不利于形成骨痂，難以提升患者術(shù)后恢復(fù)效果[8]。此外，由于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口較大，易增加患者術(shù)后切口感染、內(nèi)固定斷裂松動等多種常見并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)足部功能。微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為一種近年來新型的手術(shù)手段，其不僅具有手術(shù)操作時間短、出血量不高、臨床愈合速度較快等優(yōu)勢，其術(shù)后并發(fā)癥也低于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，不僅減少其對患者跟骨骨折位置血供損傷，還加快了患者足跟部功能恢復(fù)速度[9-10]。

該文抽選出95例跟骨骨折患者，給予微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，兩組患者術(shù)后在疼痛、日常生活及行走距離三方面，均取得了良好的治療效果，但由于微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在操作過程中，未對皮瓣實施掀起操作，未破壞患者周圍軟組織血運，對皮膚完整性具有明顯保護作用，降低了患者術(shù)后不良并發(fā)癥與事件的發(fā)生風(fēng)險。此外，微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定受手術(shù)切口較小，且軟組織在術(shù)前要求不高，內(nèi)固定過程中使用的螺釘加壓效果顯著，受把持力較強等因素影響，不易產(chǎn)生移位問題。

該次研究結(jié)果中，觀察組經(jīng)治療，操作時間（44.9±9.7）min、出血量（17.2±4.9）mL、切口長度（2.6±0.9）cm、住院時間（8.4±2.1）d，均較對照組低（t=3.869、5.214、8.367、9.156，P<0.05）。觀察組經(jīng)臨床治療，療效優(yōu)良46（95.8%），較對照組高（χ2=3.683，P<0.05）。這與張昊等[11]的研究結(jié)果“觀察組經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)時間（30±3.4）min、切口長度（2.5±0.8）cm、術(shù)中出血量（10±2.3）mL，均少于對照組（t=4.763、8.693、6.789，P<0.05）；觀察組經(jīng)治療，療效優(yōu)良38（97.43%），高 于 對 照 組 的28（71.79%）（χ2=25.243，P<0.05）”相符合。觀察組經(jīng)治療，Maryland足踝功能評分中疼痛、日?；顒蛹靶凶呔嚯x分別為（42.9±2.5）分、（25.8±1.4）分及（9.2±1.1）分，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.337、0.256、0.563，P＞0.05）。這與齊建超等[12]的研究結(jié)果“閉合復(fù)位組治療后，其Maryland足踝功能評分中疼痛評分（42.92±2.50）分、日常活動（25.75±1.48）分、行走距離（9.34±0.96）分，與切開復(fù)位組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.290、0.810、1.060，P＞0.05）”相一致。

綜上所述，跟骨骨折患者接受微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖均有效緩解了患者的疼痛，恢復(fù)了患者的日常生活功能，但由于微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對患者足跟軟組織完整性具有保護作用，充分降低患者術(shù)后愈合不良的發(fā)生風(fēng)險，此外，還縮短了患者的臨床治療時間，所以微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)臨床療效更優(yōu)。