高猛

【中圖分類號】R732【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--01

目前我國腎臟病終末期患者約有30萬余人正在接受血液透析治療，并以每年約11%的速率增長，血液透析顯然已成為絕大部分腎臟病終末期患者賴以生存的手段，而血管通路作為患者賴以生存的“生命線”也愈發(fā)重要。K/DOQI指南指出，自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析血管通路的首選通路，也是國內(nèi)外透析患者使用最為廣泛的血管通路，而一條合格的血管通路從建立、成熟到正式使用開始，將伴隨患者終生貫穿整個透析生涯。在這個過程中會有無數(shù)個穿刺損傷作用其身，那么不同的穿刺方式在臨床應(yīng)用中又有什么樣的不同呢？

就穿刺方式而言，國內(nèi)透析血管通路使用的穿刺方式大致分為三種：局域式穿刺、繩梯式穿刺以及扣眼式穿刺，而從使用廣泛程度來看局域式穿刺≥繩梯式穿刺≥扣眼式穿刺，其對比如下：

為什么局域式穿刺引發(fā)的并發(fā)癥多卻是臨床使用最廣泛的呢？原因在于這種固定局域的穿刺方式成功率高、技術(shù)要求低。其次就是客觀上穿刺者缺乏系統(tǒng)性的穿刺培訓(xùn)、相關(guān)操作不規(guī)范，患者害怕疼痛、血管條件差，通路血管保養(yǎng)缺失、對局域式穿刺的危害認(rèn)識不夠、對未來預(yù)知盲目，拒絕更換穿刺點(diǎn)。主觀上則是穿刺者沒有真正熟練的掌握穿刺技術(shù)，對各類穿刺方式的技巧不清晰，穿刺技術(shù)不規(guī)范。新護(hù)士穿刺技術(shù)欠缺經(jīng)驗(yàn)不足，盲目追求成功;老護(hù)士追求上機(jī)速度、穿刺成功率，不愿每次選擇新的穿刺點(diǎn)等等。卻不知在局域式穿刺過程中，血管壁每周內(nèi)在固定的區(qū)域被反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜很快呈現(xiàn)“篩眼”狀改變且缺乏時間休養(yǎng)，在血液動力學(xué)改變的情況下向皮膚外凸起而形成血管瘤樣擴(kuò)張。當(dāng)血管瘤樣擴(kuò)張形成后，血液就會產(chǎn)生“渦流”，隨著時間的推移會使血管內(nèi)膜逐漸增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，管腔狹窄反過來又會使血管瘤樣擴(kuò)張繼續(xù)加重，如此反復(fù)的惡性循環(huán)最終導(dǎo)致血管通路狹窄甚至閉塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，影響了患者的透析質(zhì)量。局域式穿刺不僅容易造成局部血管的破壞，如果不能及時開展相應(yīng)的手術(shù)方式修補(bǔ)，也會造成血管瘤樣擴(kuò)張上游一定長度內(nèi)的血管無法使用而浪費(fèi)掉。

那么更為科學(xué)的繩梯式穿刺為什么在臨床上沒能廣泛開展呢？

首先要先來了解一下繩梯式穿刺，所謂繩梯式穿刺方式就是依次順序穿刺一定長度范圍內(nèi)的通路血管，再輪回循環(huán)穿刺的穿刺方式，它要求穿刺時必須遵守穿刺點(diǎn)距離吻合口后至少5cm、兩個穿刺點(diǎn)之間距離0.5cm -1cm、兩針之間距離要5cm到8cm以上的原則，且同一穿刺點(diǎn)至少在1～2周輪候之后才能再次進(jìn)行穿刺，因?yàn)榇藭r原穿刺點(diǎn)已基本愈合，血管壁損傷修養(yǎng)完畢。這樣輪換循環(huán)進(jìn)行穿刺，周而復(fù)始，最大可能的保障通路血管的修養(yǎng)時間，減少血管通路的并發(fā)癥，延長血管通路的使用壽命，保護(hù)透析患者的“生命線”。也正是因?yàn)樗囊筝^高，開展繩梯式穿刺初始階段比較受限制，費(fèi)時費(fèi)力費(fèi)心，“患者不主動護(hù)士不愿動”、通路血管保護(hù)宣教的缺乏甚至缺失、血管可穿刺的總長度不夠、穿刺者缺乏規(guī)范性的理論培訓(xùn)、對繩梯式穿刺理解不到位、繩梯式穿刺設(shè)計不合理、變換穿刺者交班不清楚等因素，導(dǎo)致了繩梯式穿刺雖優(yōu)于局域式穿刺，但臨床應(yīng)用比之反而較少的局面，甚至由繩梯式穿刺又倒退式發(fā)展成了局域式穿刺。

扣眼式穿刺是近幾年來新興的血管通路穿刺方式，是在固定的一個穿刺點(diǎn)先銳針多次穿刺形成隧道后再使用鈍針穿刺隧道的穿刺方式，節(jié)省血管疼痛感輕是其優(yōu)點(diǎn)。但目前在我國使用范圍尚屬較小，它不僅僅對通路血管要求比之繩梯式穿刺更高，對穿刺者的穿刺技術(shù)、患者家庭護(hù)理能力也有著較高的要求。所以，必須要做好科學(xué)設(shè)計穿刺方案、預(yù)防控制隧道感染、嚴(yán)格家庭護(hù)理、精準(zhǔn)熟練的穿刺，扣眼式穿刺才是一個可供選擇的優(yōu)質(zhì)方案，這也是扣眼式穿刺確實(shí)節(jié)省血管卻使用受限制的原因。

綜上所述，各種穿刺方式各有優(yōu)劣，目的都是減少并發(fā)癥、延長血管通路使用壽命，就節(jié)省患者血管通路來說，扣眼式穿刺最佳;在操作安全、長遠(yuǎn)效果上來說繩梯式穿刺最佳，而局域式穿刺僅適合初入門穿刺者，而且并發(fā)癥多，故作為最后選擇為佳。但是在實(shí)際臨床工作中，情況往往比較復(fù)雜多樣，這就要求我們根據(jù)不同的血管條件，設(shè)計最合適的穿刺方案，要學(xué)會變通靈活運(yùn)用，權(quán)衡利弊長遠(yuǎn)打算，比如上臂靜脈盡量不要穿刺、前臂血管應(yīng)先上后下先遠(yuǎn)后近穿刺、爭取前臂通路血管全程循環(huán)穿刺、促進(jìn)通路血管的整體成熟、繩梯式穿刺減緩瘤樣擴(kuò)張的速度等等。

總之，不僅僅是醫(yī)護(hù)人員，更要讓患者自己從思想上深刻認(rèn)識到保護(hù)“生命線”的重要性，不但要求護(hù)士要操作熟練規(guī)范，而且要能夠獨(dú)立設(shè)計、調(diào)整穿刺方案，實(shí)施個體化穿刺方式，徹底告別不良穿刺，保護(hù)好每條珍貴的“生命線”！