葉堅(jiān)旭

[摘要]目的 研究老年血液透析患者氨基末端B型腦鈉尿肽水平在干體重評(píng)估中的臨床意義。方法 選取40例于2016年6月～2018年6月在我院行維持血液透析的干體重超標(biāo)的老年患者，并選取同一時(shí)期的30例健康體檢者作為對(duì)照組。所有患者在兩周透析脫水達(dá)到臨床干體重，測定觀察組患者體重下調(diào)前后血漿NT-proBNP濃度、心胸比值及體重，同時(shí)觀察體重下調(diào)前后患者的臨床表現(xiàn)并記錄。結(jié)果 體重下調(diào)前血漿NT-proBNP濃度、心胸比值及體重與體重下調(diào)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;體重下調(diào)后血漿NT-proBNP濃度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但心胸比值和體重與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;體重下調(diào)前、后NT-proBNP之差與心胸比之差呈正相關(guān)（r=0.58，P<0.01）。結(jié)論 NT-proBNP可作為評(píng)估老年血液透析患者于體重較好的指標(biāo)，較傳統(tǒng)指標(biāo)更具敏感性、便捷性。

[關(guān)鍵詞]老年血液透析;NT-proBNP;干體重;心胸比值

[中圖分類號(hào)]R459.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2020）01-292-03

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法，是清除患者體內(nèi)毒素以及水分的主要途徑[1]。尿毒癥患者對(duì)水的負(fù)荷能力較低，患者保持良好的干體重對(duì)維持正常的生理功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生以及改善預(yù)后情況有著極為重要的作用[2]。但評(píng)估干體重的有效方法仍在探尋過程中。有研究表明[3]，氨基末端B型利鈉肽原（N-terminal proBNP，NT-proBNP）水平與人體容量負(fù)荷呈正相關(guān)，且透析后血漿NT-proBNP水平是高容量負(fù)荷患者心臟前負(fù)荷的一個(gè)良好指標(biāo)。本研究對(duì)血液透析患者在下調(diào)體重前后分別測定NT-proBNP，研究其對(duì)血液透析患者干體重的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2016年6月～2018年6月行維持型血液透析的干體重超標(biāo)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）入選患者均為慢性腎功能不全患者;（2）透析時(shí)間>3個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并二尖瓣功能明顯異常、充血性心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病的患者;（2）服用免疫抑制劑的患者;（3）合并肝硬化的患者;（4）嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核等;（5）近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、輸血史。觀察組男27例，女13例，年齡52～75歲，平均（61.5±8.5）歲，透析齡4～11個(gè)月，平均（7.33±3.67）個(gè)月，慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病6例。選取同一時(shí)期30例健康體檢者作為對(duì)照組，男14例，女16例，年齡32～67歲，平均（57.5±17.9）歲，均為健康體格檢查者，均無心、肝、腎功能異常。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

所有觀察組患者在2周內(nèi)經(jīng)過逐漸透析脫水下調(diào)到臨床干體重。透析方法：透析機(jī)：德國Fresenius 4008S，透析器為一次性使用材料，膜材料為聚砜膜，面積1.8m2。血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管。采用透析水為反滲水，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液流量：500mL/min，血流量：200～300mL/min。每周3次，每次4h?？鼓幬餅榈头肿痈嗡?。

1.3觀察指標(biāo)

（1）比較觀察組患者體重下調(diào)前后及對(duì)照組的血漿NT-proBNP、CTR及體重，胸部X線片，測量分別在體重下調(diào)前后對(duì)觀察組患者采取靜脈血、稱量體重以及檢查胸部X線片，測量心胸比值（CTR），透析結(jié)束12h后抽取靜脈血，在患者保持安靜臥位15min后開始采血，收集的液體應(yīng)放于含有EDTA鉀的試管中，使用法國梅里埃VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀，測定NT-proBNP濃度方法：酶聯(lián)免疫熒光法。（2）進(jìn)行體重下調(diào)前、后NT-proBNP、心胸比值之差間相關(guān)性分析，收集所記錄的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行相關(guān)性分析。（3）體重下調(diào)后，觀察觀察組患者的臨床表現(xiàn)并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者體重下調(diào)前后血漿NT-proBNP濃度、CTR及體重變化比較

體重下調(diào)前血漿NT-proBNP濃度、心胸比值及體重與體重下調(diào)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;體重下調(diào)后血漿NT-proBNP濃度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但心胸比值和體重與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2體重下調(diào)前、后NT-proBNP、心胸比值之差間的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，體重下調(diào)前、后NT-proBNP之差與心胸比之差呈正相關(guān)（r=0.58，P<0.01）。

2.3血液透析患者下調(diào)體重前后的臨床表現(xiàn)

下調(diào)體重前，有10例患者惡心、腹部飽脹，8例患者氣促、胸悶，22例患者有高血壓癥狀，9例患者出現(xiàn)較明顯的水腫現(xiàn)象。體重下調(diào)后，上述癥狀緩解或消失。且在治療后，無患者出現(xiàn)低血壓等現(xiàn)象。

3 討論

血液透析患者的干體重是指血液透析患者體內(nèi)的體液處于預(yù)想狀態(tài)的體重，但現(xiàn)階段對(duì)于干體重并無明確的規(guī)定[5]。若患者的干體重設(shè)定過高，則會(huì)發(fā)生透析超濾脫水不充分的情況，而患者也易出現(xiàn)水鈉潴留的現(xiàn)象，血容量增加，對(duì)患者心腦血管均會(huì)產(chǎn)生較大的壓力，患者也會(huì)有較高的幾率發(fā)生心血管疾病，如左心室肥大、頑固性高血壓等。若患者的干體重設(shè)定過低，透析超濾脫水過多，患者體內(nèi)血流量降低，患者會(huì)出現(xiàn)低血壓，重要臟器如心、腦的正常血流降低，加大了心腦血管疾病的發(fā)生率，同時(shí)降低血液透析的效果[6-7]。故設(shè)定合理的干體重可有效降低心腦血管等的并發(fā)癥，是血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是確保患者透析效果的重要因素，在實(shí)際的臨床診療過程中，主治醫(yī)師多以自身的診療經(jīng)驗(yàn)以及患者的臨床癥狀如水腫，或心臟彩超、CTR等檢查結(jié)果綜合判斷患者的干體重，缺乏可靠的科學(xué)依據(jù)，會(huì)產(chǎn)生一定程度的誤差。

正常情況下，血清標(biāo)志物檢測是臨床上心衰早期診斷和預(yù)后判斷的重要手段之一。其中利鈉肽（一種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活標(biāo)志物），包括腦尿鈉肽（BNP）和NT-proBNP，在水鈉潴留、血容量增多時(shí)，血漿BNP、NT-proBNP濃度增高[8-9]。有研究表明[10]，NT-proBNP濃度與心衰程度呈正比，可以敏感、特異地反映心室的超負(fù)荷狀態(tài)，同時(shí)也可以反映患者體內(nèi)的體液平衡狀態(tài)。慢性腎功能不全終末期患者血容量增多，負(fù)荷增大，若血壓無法良好的控制的正常范圍內(nèi)，心室容積則有增大的趨勢，導(dǎo)致NT-proBNP的分泌增多[11-12]。本研究觀察組患者在下調(diào)體重前體內(nèi)NT-proBNP、心胸比值及體重處于較高水平，與下調(diào)后相比較有明顯差異，且下調(diào)后水腫、高血壓等臨床癥狀改善或消失，這與國外研究有一致性[13]，這表明NT-proBNP與患者干體重有緊密的關(guān)系，可顯著體現(xiàn)血漿NT-proBNP是估計(jì)慢性腎功能不全終末期患者干體重較靈敏的指標(biāo)。

相比于BNP，NT-proBNP的半衰期更長、穩(wěn)定性更好，因此NT-proBNP檢測早期或輕度心衰的敏感性更高，血樣送至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間更充分，更適用于臨床應(yīng)用。觀察組患者的體重下調(diào)前、后NT-proBNP之差與心胸比之差呈正相關(guān)。這從另一方面證明，血漿NT-proBNP與心衰程度的嚴(yán)重程度一致，這與國外的研究一致[14-15]。但本研究樣本數(shù)量較小，且患者均為老年患者，對(duì)于所有慢性腎衰竭患者是否適用仍存在較大的疑問，需進(jìn)行大樣本的對(duì)照研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李敏，靖穎霞，李華樺，等.慢阻肺合并肺源性心臟病心力衰竭老年患者心功能與sST2和NT-proBNP相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（12）：105-109.

[2]Ikeda M，Honda H，Takahashi K，et al.N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide as a Biomarker for Loss ofMuscle Mass in Prevalent Hemodialysis Patients[J].PlosOne，2016，11（11）：e0166804.

[3]胡中泉，何同林，湛雪群，等.NT-proBNP在評(píng)估血液透析患者干體質(zhì)量中的臨床價(jià)值[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（11）：92-94.

[4]宋家志，劉婧，王煥霞.NT-proBNP eGFR-CysC診斷CRF患者心功能不全的臨床價(jià)值分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（10）：1711-1715.

[5]杜坤，張夢情，鄧琳，等.心力衰竭患者血清NT-proBNP和sST2水平變化及臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（1）：43-47.

[6]張德龍，宋金玲，王世峰，等.慢性心力衰竭患者腎功能指標(biāo)水平及其與心功能的相關(guān)性分析[J].疑難病雜志，2018，17（4）：343-346.

[7]鄧曉風(fēng)，代青，萬莉，等.多模式組合透析對(duì)維持性血液透析患者Klotho蛋白、FGF-23和BNP的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（7）：636-639.

[8]唐玲，鄧曉風(fēng)，代青，等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者心肌損傷標(biāo)志物和心功能指標(biāo)的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（6）：547-550.

[9]薛亞輝，王怡，章毅.血液透析患者炎癥因子水平與心功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)的臨床研究[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2017，27（4）：528-530.

[10]武志鋒，郭彥青.老年慢性充血性心力衰竭患者合并腎功能不全影響因素分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（4）：68-70.

[11]李開斌，譚微，唐雪蓮，等.維持性血液透析對(duì)老年慢性腎衰竭合并心力衰竭患者心臟功能及血漿NT-proBNP的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（17）：2667-2669.

[12]宋昊嵐，楊婷婷，李貴星.N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）在評(píng)估慢性腎臟疾病患者心功能中的價(jià)值[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，48（4）：561-565.

[13]LiZ，Zheng Y， Zhao RC， et al.Research progress abouteffects of myocardial enzyme and troponin on uremia withacute left ventricular failure[J].Eur Rev Med PharmacolSci，2017，21（5）：1049-1053.

[14]Kawagoe C，Sato Y， Toida T，et al.N-terminal-pro-B-type-natriuretic peptide associated with 2-year mortalityfrom both cardiovascular and non-cardiovascular originsin prevalent chronic hemodialysis patients[J].RenalFailure，2018，40（1）：127-134.

[15]Emilie L，Krister L，Malin S，et al.NT-proBNP andTroponin T Levels Differ after Haemodialvsis with a Lowversus High Flux Membrane[J].The International Journalof Artificial Organs，2015，38（2）：69-75.

（收稿日期：2019-07-08）