“嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題專家研討會(huì)”于2020年6 月13 日在上海召開(kāi)。本次會(huì)議由毛萌（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）教授主持，到會(huì)專家包括王惠珊（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心）、李在玲（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、向偉（海南醫(yī)學(xué)院）、許春娣（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、徐樨巍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、盛曉陽(yáng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、童梅玲（南京市婦幼保健院）教授（按姓氏筆畫(huà)排序）。會(huì)議中分別由李在玲和盛曉陽(yáng)教授作了“嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題原因及處理建議”的報(bào)告，之后與會(huì)專家結(jié)合臨床進(jìn)行了探討。針對(duì)臨床上常見(jiàn)而又容易出現(xiàn)診治不當(dāng)?shù)膵雰狠p度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，與會(huì)專家提出了實(shí)用的建議，會(huì)議內(nèi)容整理如下。

較大比例的嬰兒存在輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。來(lái)自中國(guó)15個(gè)主要城市的橫斷面研究顯示，33.6%的嬰兒存在與喂養(yǎng)相關(guān)的胃腸道問(wèn)題，表現(xiàn)為溢奶、過(guò)度哭鬧、稀便、排便困難/大便干結(jié)等癥狀。

嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題與多種因素相關(guān)，包括消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟（解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟和功能發(fā)育不成熟）、喂養(yǎng)方式、牛奶蛋白過(guò)敏及其他因素（乳糖不耐受、疾病恢復(fù)期、早產(chǎn)兒、飲食因素等）。

嬰兒期，消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，尤其4月齡內(nèi)的小嬰兒，易導(dǎo)致胃食管反流和溢奶，以及腹瀉、便秘或糞便潴留等。同時(shí)，嬰兒的消化酶發(fā)育尚不完善，胰液及其消化酶的分泌易受各種因素影響，而蛋白質(zhì)消化不良易引起腹痛、腹瀉、便秘等癥狀。

此外，嬰兒胃腸道和免疫系統(tǒng)的發(fā)育完善有賴于腸道菌群的定植。腸道菌群定植過(guò)程始于妊娠期間，并持續(xù)至3 歲。喂養(yǎng)方式、飲食改變、抗生素、腸道感染以及潛在疾病等多種因素均可能影響腸道菌群定植，導(dǎo)致嬰兒腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而引起腸粘液層厚度變薄，通透性增加以及免疫系統(tǒng)成熟延遲，最終產(chǎn)生一系列消化系統(tǒng)癥狀。

近年來(lái)提出的“微生物-腸-腦軸”（microbiota and the gut–brain axis，MGBA）概念提示，腸道菌群失調(diào)可改變MGBA的多條信息交流通路，從而引發(fā)輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。腸道菌群失調(diào)可改變短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致腸道滲透性異常，毒素和腸道菌群通過(guò)上皮屏障觸發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腸道神經(jīng)系統(tǒng)和系統(tǒng)免疫功能失調(diào)，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)問(wèn)題。腸道菌群失調(diào)還可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常。腸道菌群還可通過(guò)合成神經(jīng)遞質(zhì)影響胃腸道功能。

牛奶蛋白過(guò)敏是導(dǎo)致嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的原因之一。牛奶蛋白過(guò)敏最常見(jiàn)的形式是IgE介導(dǎo)型，通常在嬰兒第一次接觸含牛奶蛋白制品的2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、嗜睡或呼吸系統(tǒng)癥狀。除此之外，牛奶蛋白過(guò)敏還有非IgE 介導(dǎo)型和IgE、非IgE 混合介導(dǎo)型。非IgE 介導(dǎo)型牛奶蛋白過(guò)敏主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如嘔吐、反流、腹痛、腹瀉、便血、持續(xù)性便秘等。

乳糖不耐受也可引發(fā)嬰兒的輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，主要表現(xiàn)為腹瀉、腸脹氣、腹痛等。乳糖不耐受原因包括：①先天性乳糖酶缺乏；②疾病、環(huán)境因素?fù)p傷小腸粘膜表面絨毛，造成繼發(fā)性或獲得性乳糖酶缺乏；③早產(chǎn)兒和剛出生的嬰兒腸粘膜發(fā)育不成熟，乳糖酶活性偏低。此外，抗生素使用容易造成抗生素相關(guān)性腹瀉。早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，相比足月兒更易出現(xiàn)喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。

輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題一般不會(huì)導(dǎo)致嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，但會(huì)造成家長(zhǎng)的困擾，針對(duì)以上造成嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的原因，可予以不同的干預(yù)處理。

對(duì)于消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟的嬰兒而言，母乳是最佳的食物。研究顯示，母乳中存在蛋白水解系統(tǒng)。母乳中蛋白質(zhì)的水解自乳腺開(kāi)始。母乳中的蛋白水解酶系統(tǒng)定向水解部分蛋白質(zhì)，如酪蛋白，幫助嬰兒消化吸收；母乳中的蛋白酶抑制劑則可以使免疫球蛋白、乳鐵蛋白等免于被分解，保持其結(jié)構(gòu)完整，從而發(fā)揮其生物活性。母乳中的蛋白酶可進(jìn)一步到達(dá)嬰兒胃腸道，幫助蛋白質(zhì)的消化。母乳中含有雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌，可增加?jì)雰耗c道有益菌數(shù)量，抑制致病菌繁殖。母乳低聚糖可選擇性促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)，減少致病菌定植。母乳中的核苷酸也可改善腸道菌群。此外，母乳中還存在其他生物活性物質(zhì)。

當(dāng)各種原因無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，可選用合適的配方奶喂養(yǎng)嬰兒。研究顯示，相比整蛋白嬰兒配方粉，部分水解蛋白嬰兒配方粉中蛋白質(zhì)能更好的被機(jī)體消化利用。嬰兒配方粉中添加功能明確的益生菌/益生元可保持嬰兒腸道菌群的平衡狀態(tài)，促進(jìn)腸道健康，如添加雙歧桿菌、牛乳源性低聚糖等。嬰兒配方粉中添加適量的核苷酸，也可顯著增加?jì)雰杭S便中的雙歧桿菌，降低嬰兒腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。

此外，由于嬰兒胃腸道解剖結(jié)構(gòu)以及消化功能的不成熟，無(wú)論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，正確的哺喂姿勢(shì)，如喂奶時(shí)的乳頭含接，喂奶過(guò)程中以及喂奶結(jié)束后的拍嗝等護(hù)理都非常關(guān)鍵。

針對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，近期發(fā)布的中東共識(shí)建議，部分水解蛋白配方可以作為牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒在使用深度水解蛋白配方或氨基酸配方后的過(guò)渡配方。盡管有爭(zhēng)論存在，但是一些研究顯示，水解蛋白可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用而預(yù)防濕疹的發(fā)生。一些體內(nèi)外模擬試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蛋白水解產(chǎn)物能降低腸道通透性、改善屏障功能，減少抗原攝取和固有層腸道免疫細(xì)胞與抗原的接觸，從而減輕過(guò)敏癥狀。蛋白水解產(chǎn)物可作用于腸系膜淋巴結(jié)，增加調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞數(shù)量，在誘導(dǎo)免疫耐受中起關(guān)鍵作用。蛋白水解產(chǎn)物對(duì)系統(tǒng)性免疫系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用，可上調(diào)產(chǎn)生IL-10 等抑炎因子的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞[1]。

對(duì)于乳糖不耐受的嬰幼兒，可以選擇低/去乳糖配方，或添加乳糖酶，補(bǔ)充雙歧桿菌等益生菌，以改善和促進(jìn)機(jī)體對(duì)乳糖的代謝吸收，從而緩解癥狀?？股叵嚓P(guān)腹瀉可停用抗生素，并適當(dāng)使用腸蠕動(dòng)抑制劑、益生菌等。對(duì)于傳統(tǒng)嬰兒配方奶中POP結(jié)構(gòu)的棕櫚油所引起的胃腸道癥狀，可選擇不含棕櫚油的配方奶，不僅可預(yù)防便秘，還可促進(jìn)脂肪酸與鈣質(zhì)吸收，改善骨質(zhì)代謝[2-3]。也可用β-棕櫚酸（OPO 結(jié)構(gòu)脂）代替棕櫚油（POP 結(jié)構(gòu)），降低腸道脂肪酸鈣皂的形成，從而增加?jì)雰簩?duì)脂肪酸和鈣的吸收利用，進(jìn)而改善便秘、腹痛等消化問(wèn)題[4]。

與會(huì)專家認(rèn)為，嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題概念寬泛，涉及消化、皮膚和呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，目前尚難以制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也很難進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)。鑒于此，專家建議臨床醫(yī)生做出診斷前應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)病史，例如大便的氣味、性狀、次數(shù)、排便間隔時(shí)間等，重點(diǎn)結(jié)合年齡、生長(zhǎng)發(fā)育狀況，進(jìn)行鑒別診斷，并參考兒童功能性胃腸病羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，給予正確的評(píng)估和干預(yù)。凡疑似有器質(zhì)性疾病應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查或轉(zhuǎn)診。嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題主要與嬰兒胃腸道功能發(fā)育不成熟相關(guān)，尤其是4 月齡內(nèi)的嬰兒；牛奶蛋白過(guò)敏和乳糖不耐受盡管發(fā)病率較低，但也是引起輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的原因。目前臨床醫(yī)生對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏與乳糖不耐受存在過(guò)度診治問(wèn)題，因此規(guī)范臨床醫(yī)生對(duì)于嬰兒輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的診治，指導(dǎo)臨床實(shí)踐至關(guān)重要。此外，盡管部分水解蛋白配方粉對(duì)于嬰兒功能性胃腸道問(wèn)題有益，且能滿足嬰兒正常生長(zhǎng)發(fā)育需求，但就目前的證據(jù)而言，尚無(wú)法推薦作為所有非母乳喂養(yǎng)嬰兒的最初選擇，而僅能推薦作為有牛奶過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的可能選擇。許多輕度的喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題與家長(zhǎng)哺喂和照護(hù)方法不當(dāng)具有一定相關(guān)性，因此構(gòu)建宣教平臺(tái)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行正確喂養(yǎng)和照護(hù)知識(shí)的科普，不僅可有效減少喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，也能消除家長(zhǎng)焦慮。