孫慶芬，于 莉，段秀琴，杜欣蕾

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005)

血液病患者受原發(fā)疾病和治療因素的影響，機(jī)體免疫細(xì)胞吞噬功能下降，導(dǎo)致免疫功能異常，增加了醫(yī)院感染(healthcare-associated infection, HAI)發(fā)生的風(fēng)險。惡性血液病(hematological malignancies, HM)是起源于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要包括急、慢性白血病，淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征等[1]。HM患者治療周期較長，免疫功能低下，極易發(fā)生HAI[2-4]，是HAI的高危人群[5]，尤其是并發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏者，HAI發(fā)病率達(dá)77.38%[6]。HAI延長患者住院時間、增加治療費用及病死率[7]，使病死率高達(dá)10%～30%[8]。因此，尋求一種適合的預(yù)防方案，提高控制HM患者HAI發(fā)病率的水平尤為關(guān)鍵。為此，美國健康研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)提出集束化干預(yù)理念，即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來預(yù)防和治療某些難治的臨床疾患。本研究以2017年1月— 2018年9月在某院血液科住院治療的HM患者作為研究對象，采用常規(guī)干預(yù)和集束化干預(yù)兩種方法進(jìn)行對比性研究，以探討適用于HM患者醫(yī)院感染預(yù)防的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇該院血液科住院治療的HM患者為研究對象，以2017年1月1日—2018年1月31日進(jìn)行常規(guī)干預(yù)的患者為對照組，2018年2月1日—9月20日進(jìn)行集束化干預(yù)的患者為試驗組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)和通過(編號:fsyy201704)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者按照內(nèi)科學(xué)第七版的標(biāo)準(zhǔn)，通過血液系統(tǒng)相關(guān)檢測、骨髓穿刺等檢查被確診為HM。(2)患者在血液科進(jìn)行全程住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住血液科病房，疑為HM，但未確診即已結(jié)束在該院的診治。(2)未在血液科完成全程治療的患者。(3)入院治療48 h以內(nèi)的患者。

1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部辦公廳2001年1月3日印發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù),結(jié)合病歷資料進(jìn)行診斷。

1.4 質(zhì)量控制 實施集束化干預(yù)措施前，感染管理科將對血液科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 HAI防控培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對陪護(hù)和患者進(jìn)行宣教。血液科實施每日自查，感染管理科通過醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)每日對血液科患者電子病歷進(jìn)行主動監(jiān)測，每周監(jiān)督檢查量化指標(biāo)，每月反饋主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士個人管理依從性及科室集束化干預(yù)措施的執(zhí)行率。

1.5 研究方法 對照組采用回顧性調(diào)查，患者采取常規(guī)干預(yù)措施，包括日常環(huán)境的清潔消毒、護(hù)理及患者安置等工作。試驗組采用前瞻性調(diào)查，患者采取集束化干預(yù)措施。見表1。

表1 兩組HM患者干預(yù)措施的比較

續(xù)表1 (Table 1，Continued)

2 結(jié)果

2.1 基本情況 按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，試驗組納入患者342例，對照組納入患者431例，兩組患者性別、年齡、HM疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2兩組HM患者臨床資料的比較

Table2Comparison of clinical data between two groups of patients with HM

臨床資料試驗組(n=342)對照組(n=431)χ2/tP性別(例)0.5360.464 男201242 女141189年齡(歲)58.99±5.3758.68±5.250.3400.691惡性血液病(例)1.8340.067 急性白血病113172 淋巴瘤5152 骨髓異常增生綜合征5579 多發(fā)性骨髓瘤10197 慢性白血病2231

2.2 集束化干預(yù)措施依從性 通過血液科的自查和感染管理科的日常監(jiān)督，整體集束化干預(yù)措施的依從性有所提高，2—4月份整體干預(yù)措施的執(zhí)行率明顯上升，5—9月份的執(zhí)行率趨于平穩(wěn)，隔離管理、陪護(hù)管理及探視管理執(zhí)行力較好，執(zhí)行率>80%，清潔單元和手衛(wèi)生執(zhí)行率上升緩慢。見圖1。

圖1 集束化干預(yù)措施依從性執(zhí)行率變化曲線圖

Figure1Curve of change in implementation rate of comp-liance with bundle intervention measures

2.3 HAI發(fā)生情況 試驗組HM患者HAI發(fā)病率(8.18%)低于對照組(17.40%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.018,P<0.05)。進(jìn)一步對HM患者進(jìn)行歸類分析，結(jié)果顯示淋巴瘤患者HAI發(fā)病率降低最明顯，對照組淋巴瘤患者HAI發(fā)病率為28.85%，試驗組患者為9.80%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.967,P<0.05)；其次為急性白血病，對照組急性白血病患者HAI發(fā)病率為24.42%，試驗組患者為13.27%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.294,P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組HM患者HAI情況

2.4 HAI部位變化情況 HAI發(fā)病率降低較為明顯的是淋巴瘤和急性白血病，試驗組和對照組此兩種疾病患者感染部位構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，試驗組淋巴瘤患者在呼吸系統(tǒng)和口腔的感染部位構(gòu)成比下降較為顯著，急性白血病患者在呼吸系統(tǒng)、口腔及皮膚軟組織等感染部位構(gòu)成比有所下降，而二者在血流感染構(gòu)成比有所上升。見表4、5。

表4試驗組與對照組淋巴瘤患者HAI部位分布

Table4Site distribution of HAI in patients with lymphoma in trial group and control group

感染部位試驗組例數(shù)構(gòu)成比(%)對照組例數(shù)構(gòu)成比(%)上呼吸道0 0.002 13.33下呼吸道1 20.004 26.67血液4 80.007 46.67口腔0 0.002 13.33合計5100.0015100.00

表5試驗組與對照組急性白血病患者HAI部位分布

Table5Site distribution of HAI in patients with acute leukemia in trial group and control group

感染部位試驗組例數(shù)構(gòu)成比(%)對照組例數(shù)構(gòu)成比(%)上呼吸道533.33 1433.33 下呼吸道213.33 716.67 血液533.33 1023.81 口腔16.67 614.29 軟組織00.00 37.14 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉213.3324.76合計15100.00 42100.00

3 討論

隨著醫(yī)療手段不斷提高，許多HM患者的臨床預(yù)后已大為改善，但HM患者依然是HAI的高危人群，患者合并感染后，感染極易擴(kuò)散，病情進(jìn)展迅速，病死率高[9]，而臨床上多使用頭孢菌素、萬古霉素、碳青霉烯類等藥物控制感染，導(dǎo)致治療費用增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此，如何預(yù)防HAI的發(fā)生，最大限度的延長患者的生存期，已經(jīng)成為血液科臨床醫(yī)生面臨亟待解決的問題。

集束化干預(yù)作為一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、相互關(guān)聯(lián)且臨床操作性強(qiáng)的實踐措施，將其組合在一起廣泛應(yīng)用于各類臨床干預(yù)研究中。研究表明，集束化干預(yù)可應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的感染防控[10]，也可用于減少惡性血液病患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染[11]，心血管重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)血流感染[12]和降低膿毒血癥病死率[13]等方面。除此之外，文獻(xiàn)[14]報道，集束化干預(yù)在哮喘和心力衰竭等常見慢性疾病的質(zhì)量改善方面具有重要的作用，主要是因為其專注于最佳標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的實踐。在血液系統(tǒng)領(lǐng)域，研究報道HM患者高齡、中性粒細(xì)胞缺乏、大劑量化學(xué)治療(化療)是誘發(fā)HAI的主要危險因素[15]，干細(xì)胞移植、入院時感染和住院時間延長均是HM患者HAI的危險因素和預(yù)測因素[16-18]。目前臨床上對血液科HAI的研究集中在感染病原菌、高危因素等方面，尚未見運用集束化干預(yù)措施在血液科患者HAI發(fā)病率影響方面的研究。該研究針對血液科醫(yī)生、護(hù)士、保潔員、患者及陪護(hù)等人員進(jìn)行培訓(xùn)和任務(wù)分解，實現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、患共同參與，將有循證依據(jù)的集束化干預(yù)措施進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化實踐和管理，取得了良好的成效。

目前，HM患者主要以化療為主，經(jīng)過多次化療后，中性粒細(xì)胞數(shù)量下降或缺乏，機(jī)體的各項功能和免疫力也會隨之下降。免疫抑制劑和放射治療、化療藥物對患者呼吸道清除系統(tǒng)有一定的破壞力，導(dǎo)致患者對口腔和呼吸道分泌物的清除能力下降。呼吸道與外界環(huán)境直接接觸，病原微生物易通過空氣飛沫傳播，導(dǎo)致患者呼吸道感染和口腔感染發(fā)生率增高[19]。研究[20]顯示，急性髓系白血病誘導(dǎo)緩解期患者下呼吸道感染率可達(dá)70%～85%，甚至約30%患者死于下呼吸道感染。可見，預(yù)防下呼吸道感染對HM患者的重要性。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后HM患者的HAI發(fā)病率由干預(yù)前的17.40%降至8.18%，提示集束化干預(yù)措施能有效降低HM患者HAI發(fā)病率，提升臨床治療的效果。通過對HM不同患者分析，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤和急性白血病患者在集束化干預(yù)后，HAI發(fā)病率分別下降19.05%和11.15%，為進(jìn)一步探討淋巴瘤和急性白血病患者是從哪些方面降低HAI發(fā)病率，對兩者干預(yù)前后的感染部位進(jìn)行統(tǒng)計。淋巴瘤和急性白血病患者化療期間易發(fā)生口腔感染，主要表現(xiàn)為口腔黏膜損傷，潰瘍多發(fā)生在牙齦、口唇黏膜、頰黏膜、舌根部。此外，皮膚軟組織感染也是該類患者常見的HAI，包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及壓瘡感染等。本研究結(jié)果顯示，兩者在呼吸系統(tǒng)、口腔和軟組織等部位的感染構(gòu)成比有所下降，而血流感染構(gòu)成比上升；在急性白血病的HAI構(gòu)成中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉占比略有升高。提示這些集束化干預(yù)措施對預(yù)防外源性感染效果顯著，對預(yù)防內(nèi)源性感染無成效。

手衛(wèi)生、環(huán)境清潔與消毒、織物管理等措施主要從切斷接觸傳播途徑來預(yù)防HAI。陪護(hù)探視人員的管理，患者分病室安置等措施在管理感染源保護(hù)易感人群方面，從空間上切斷傳播途徑以預(yù)防HAI的發(fā)生。通過血液科的自查和感染管理科的日常監(jiān)督，整體集束化干預(yù)措施的依從性有所提高，說明保潔員、護(hù)理員對HAI的理解和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識在逐漸提高。

本研究可能存在一定的局限性：(1)由于受該課題完成時間的限制，所收集到的樣本量不充足，如對骨髓異常增生綜合征和多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行集束化干預(yù)的患者，其干預(yù)后HAI發(fā)病率較干預(yù)前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；(2)HM患者疾病的發(fā)展階段(初期、進(jìn)展期、復(fù)發(fā)期)，可能間接影響HAI發(fā)病率的統(tǒng)計。(3)由于HM的治療方式和疾病的特點，使患者在治療的過程中花費昂貴的醫(yī)藥費，經(jīng)濟(jì)的限制和中國傳統(tǒng)的價值觀，使許多危重和即將死亡的患者放棄治療，因無法追蹤這些患者，也會影響HAI發(fā)病率的統(tǒng)計結(jié)果以及其他感染的變化。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計方法和有效的預(yù)防措施，減少內(nèi)源性感染的發(fā)生，延長隨訪時間，進(jìn)一步驗證集束化干預(yù)預(yù)防HM患者HAI的可行性。

綜上所述，通過對HM患者采取患者隔離安置、陪護(hù)探視人員限制管理、環(huán)境清潔消毒管理及手衛(wèi)生等集束化干預(yù)措施，可有效切斷外源性感染的發(fā)生，進(jìn)而降低HM患者HAI發(fā)病率，該干預(yù)措施具有可行性及可操作性，值得臨床推廣應(yīng)用。