李帥妙 楊支蘭 許娟

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是老年人最常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)疾病之一。 研究表明，65 歲以上人群中有超過(guò)75%的人在一定程度上受到KOA 的影響［1］。 其臨床特點(diǎn)是反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)范圍縮小及關(guān)節(jié)腫脹等［2-3］。 KOA 病人經(jīng)受疼痛、行動(dòng)能力下降及社會(huì)交往受限的困擾，易出現(xiàn)依賴、焦慮、抑郁、恐懼等一系列心理障礙，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。 有研究表明心理彈性是影響KOA 病人心理健康結(jié)果的一個(gè)顯著因素［4］。 雖然目前缺乏關(guān)于心理彈性的明確共識(shí)，但心理彈性通常被定義為個(gè)體在面對(duì)潛在壓力事件時(shí)，保持相對(duì)穩(wěn)定健康的心理和身體機(jī)能水平的過(guò)程，其受個(gè)人、環(huán)境、社會(huì)和文化等多種因素的共同影響［5-7］。 從疼痛-壓力-應(yīng)對(duì)的疾病模型轉(zhuǎn)向更綜合的心理彈性模型代表了我們對(duì)個(gè)體在慢性疼痛中如何適應(yīng)和成長(zhǎng)的理解的根本轉(zhuǎn)變。 積極心理干預(yù)的核心在于關(guān)注與培養(yǎng)人的積極力量和積極品質(zhì)，發(fā)動(dòng)病人身上存在的種種能力和潛力，從而促使病人擺脫心理問(wèn)題或預(yù)防心理問(wèn)題的產(chǎn)生。 為提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)KOA 病人的心理彈性，本研究采用積極心理干預(yù)的方法，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 按照自愿參與的原則，于2018 年8 ～11 月采用抽簽法隨機(jī)抽取太原市某所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的33例KOA 病人作為研究對(duì)象。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②經(jīng)臨床醫(yī)師確診為KOA，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 版）》［8］中骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清楚，視、聽(tīng)、說(shuō)良好，能與研究者有效溝通；④知情且愿意參與本研究。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心功能衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎谟袊?yán)重抑郁等精神疾病及不能合作者；③有老年癡呆等認(rèn)知功能障礙者；④現(xiàn)階段正在接受抗抑郁藥物治療或心理治療者。

（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)納入對(duì)象與標(biāo)準(zhǔn)不符，納入后無(wú)論何種原因何時(shí)退出，只要未完成干預(yù)時(shí)間規(guī)定的干預(yù)內(nèi)容和問(wèn)卷調(diào)查，均為脫落對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：干預(yù)前研究對(duì)象實(shí)施常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括：KOA 的疾病相關(guān)知識(shí)、疼痛自我管理、飲食、用藥、康復(fù)鍛煉及心理疏導(dǎo)等。

干預(yù)過(guò)程：以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每個(gè)樓層為一個(gè)干預(yù)小組，共4 個(gè)干預(yù)小組，每個(gè)小組7 ～9 個(gè)人。 具體干預(yù)實(shí)施小組由2 名研究生和5 名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員組成，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，并簽署知情同意書(shū)。 研究生主要負(fù)責(zé)干預(yù)內(nèi)容的實(shí)施，護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量控制及干預(yù)后問(wèn)卷資料的收集，干預(yù)前后采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集。 主要采用面對(duì)面訪談的形式，每周2 次，每次40 min 左右，共干預(yù)12 周。

該干預(yù)方案的目標(biāo)是提高病人自我效能感、激發(fā)內(nèi)在的自強(qiáng)、樂(lè)觀及堅(jiān)韌性，發(fā)動(dòng)老年KOA 病人身上固有的心理彈性資源，幫助其超越自己的消極觀念，建立新的積極思維方式。 使用的積極心理干預(yù)技術(shù)有：（1）幸福感療法；（2）三件好事法；（3）感恩培養(yǎng)法；（4）自我優(yōu)勢(shì)發(fā)掘與運(yùn)用；（5）回憶美好時(shí)光。 具體干預(yù)方案見(jiàn)表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)KOA 病人的積極心理干預(yù)方案

續(xù)表1：

1.2.2 評(píng)價(jià)工具：（1）康納-戴維森彈性量表（Cornor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：該量表總共25個(gè)條目，共計(jì)100 分，使用范圍較廣［9-10］。

（2）疼痛自我效能感問(wèn)卷（Pain Self-Efficacy Questionnaire， PSEQ）：采用7 級(jí)評(píng)分，從0 ～6 分別表示完全沒(méi)信心到非常有信心，10 個(gè)條目的累計(jì)總分越高說(shuō)明疼痛自我效能感越強(qiáng)，其中文量表有良好的信度和效度［11-12］。

（3） 簡(jiǎn) 版 老 年 抑 郁 量 表（Geriatric Depression Scale， GDS）：該量表由15 個(gè)條目組成，總分0～15 分。10 條是正向計(jì)分，5 條為反向計(jì)分，＜5 分為正常，5 ～7分為輕度抑郁，≥8 分為中等抑郁［13］。

（4）老年人生活質(zhì)量評(píng)定表：由11 個(gè)項(xiàng)目組成，涵蓋老年人軀體狀況、心理狀況、社會(huì)適應(yīng)、環(huán)境適應(yīng)等4 個(gè)方面的內(nèi)容，每一項(xiàng)中有3 個(gè)選項(xiàng)，分別評(píng)1、2、3 分，評(píng)分結(jié)束后將各項(xiàng)分相加求得總分，總分越高，反映老年人的生活質(zhì)量越好［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23. 0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)），［M（Q1～Q3）］表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。 研究對(duì)象干預(yù)前后的心理彈性及其相關(guān)研究結(jié)果的比較，符合正態(tài)分布資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在干預(yù)過(guò)程中有2 例因身體原因無(wú)法接受干預(yù)而退出，失訪率為6.06%。 最終完成干預(yù)研究的總共有31 例，男11 例，女20 例；年齡63 ～90歲，平均（74.45±7.44）歲。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年KOA 病人干預(yù)前后心理彈性及3 個(gè)維度得分的比較 KOA 病人干預(yù)后在堅(jiān)韌性、自強(qiáng)性、樂(lè)觀性3 個(gè)維度及心理彈性總分上，均顯著高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 001）。見(jiàn)表2。

表2 KOA 病人干預(yù)前后心理彈性及3 個(gè)維度得分比較（±s，分，n＝31）

表2 KOA 病人干預(yù)前后心理彈性及3 個(gè)維度得分比較（±s，分，n＝31）

維度 干預(yù)前 干預(yù)后 t P堅(jiān)韌性 30.52±9.57 37.68±6.94 -7.130 ＜0.001自強(qiáng)性 23.42±4.76 25.97±4.19 -4.402 ＜0.001樂(lè)觀性 6.68±2.12 9.42±2.25 -6.531 ＜0.001心理彈性 60.61±13.89 73.06±9.86 -8.582 ＜0.001

2.3 干預(yù)前后KOA 病人的疼痛自我效能感、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量得分的比較 干預(yù)后KOA 病人疼痛自我效能感、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量得分均顯著高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 KOA 病人干預(yù)前后的疼痛自我效能感、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量得分比較（分）

3 討論

3.1 積極心理干預(yù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年KOA 病人心理彈性的影響 本研究結(jié)果表明，為期12 周的積極心理干預(yù)可以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)KOA 病人的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀及心理彈性水平。 有研究指出，在預(yù)測(cè)KOA 病人的疼痛和身體功能方面，心理彈性比疾病嚴(yán)重程度本身更重要［15］。 干預(yù)結(jié)束后，“自我優(yōu)勢(shì)的發(fā)掘與利用”和“感恩之旅”增加了KOA 病人的自強(qiáng)和樂(lè)觀，減少了負(fù)面情緒，“3 件好事＋3 個(gè)愿望”也給KOA 病人的生活帶來(lái)了積極的變化，提高了老人的幸福感。 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)我們了解到：KOA 病人最常用的疼痛緩解方法是處方藥物、休息以及轉(zhuǎn)移注意力，然而，他們的首選方法會(huì)因其生活方式而異，老年人依賴甚至更喜歡自理技術(shù)，如按摩、非處方止痛劑以及心理學(xué)方法，如分心、休息，而不是止痛藥物、運(yùn)動(dòng)或理療。 因此，在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，老年KOA 病人的依從性很好，加之該干預(yù)方案的周期短，可以考慮在今后的護(hù)理工作中加入積極心理護(hù)理，讓更多的老年人受益。

3.2 積極心理干預(yù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)KOA 病人疼痛自我效能、情緒及生活質(zhì)量的影響 本研究顯示：干預(yù)后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年KOA 病人的疼痛自我效能感、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量得分高于干預(yù)前（P＜0.05），這與其他積極心理干預(yù)研究的作用效果相似［16-18］。 在干預(yù)的過(guò)程中，大多數(shù)老人說(shuō)他們享受干預(yù)的過(guò)程，同時(shí)還可以學(xué)習(xí)有用的技能，并感覺(jué)到癥狀的改善。 原因可能是干預(yù)內(nèi)容的簡(jiǎn)單有趣不僅提高了老年人的依從性，同時(shí)也能在集體活動(dòng)的社交中感受到同伴的支持和自我的價(jià)值，從而提高自我效能，消除不良情緒。

本研究的局限性：（1）本研究樣本小，僅在太原市某所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招募KOA 病人作為研究對(duì)象可能導(dǎo)致樣本不具有代表性；（2）本研究尚未觀察積極心理干預(yù)的長(zhǎng)期影響及影響的可持續(xù)性。