鄭啟暉 胡榮雙 丁辛耘

重癥胰腺炎屬急性胰腺炎，是指因病人腹腔部水腫、出血及壞死等炎癥反應，引起持續(xù)性器官功能性衰竭的危重消化系統(tǒng)疾病［1-2］，具有高感染率、高死亡率的特點［3］。 重癥胰腺炎可由多種因素導致，如飲食、酗酒等［4］。 已有研究表明，急性重癥胰腺炎病人的臨床并發(fā)癥主要以腹腔部感染為主， 且感染后容易導致器官功能障礙，影響療效和增加病死率［4-6］；并且胰腺炎繼發(fā)感染均為混合感染，其致病菌主要為革蘭陽性桿菌及厭氧菌等［7］。 我國人口老齡化日益嚴重，老年病人因身體機能差，治療護理不及時等原因，極易導致死亡等嚴重后果［8-9］。 故本研究探討了老年重癥胰腺炎病人腹腔感染的病原菌分布特點、感染因素，并對相關炎癥因子進行分析，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 ～2018 年上海滬東醫(yī)院收治的90 例老年重癥胰腺炎病人（對照組）及90例老年重癥胰腺炎繼發(fā)腹腔感染病人（感染組）。感染組中男51 例，女39 例，年齡61 ～80 歲，平均（69. 78±4. 26）歲；對照組中男59 例，女31 例，年齡61 ～80 歲，平均（69. 81±3. 93）歲。 納入標準：（1）所有重癥胰腺炎均符合《重癥急性胰腺炎診斷標準》，所有重癥胰腺炎腹腔感染病人均符合《腹腔感染診斷分級標準》；（2）均伴有全身炎癥反應綜合征的臨床表現(xiàn)；（3）無心腦肺腎等其他實質(zhì)器官功能障礙性疾??；（4）均無凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病。 病人遵醫(yī)行為良好，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2 組病人入院后均給予常規(guī)治療，如抑制胰酶分泌、抑酸、補液、營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓、禁食等。 監(jiān)測其中心靜脈壓、膀胱內(nèi)壓。 密切關注其臟器功能，針對呼吸衰竭者，給予氣管插管處理。 并發(fā)腎衰竭者，可給予連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療，直至其恢復腸功能后，腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。必要時可給予外科手術治療。 感染組行腹腔置管引流，在多普勒超聲下穿刺并先將直徑7～9 Fr 的單腔引流管置入，如果滲液逐漸黏稠或者膿腔出現(xiàn)分割狀時可將雙腔引流管置入腹腔。 雙腔引流管中選其中一根連接生理鹽水沖洗腹腔，另外一根進行負壓吸引，采用持續(xù)負壓吸引及生理鹽水沖洗將壞死感染組織引流出腹腔。

1.3 觀察指標 觀察并分析2 組病人的病原菌分布特點，包括革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）及革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等）；禁食時間，腸功能異常、低氧血癥、胰腺壞死發(fā)生情況及APACHEⅡ評分等；使用ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）對所有病人血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平進行測定。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染組病人的病原菌分布 90 例感染病人共檢出病原菌152 株，其中革蘭陽性菌89 株，占58.55%，以金黃色葡萄球菌（38.81%）和表皮葡萄球菌（13.82%）為主，革蘭陰性菌56 株，占36.84%，以銅綠假單胞菌（17.76%）和大腸埃希菌（10.53%）為主。

2.2 相關危險因素的組間比較及Logistic 回歸分析 感染組伴有低氧血癥、腸功能異常時間＞6 d、禁食時間＞20 h、APACHEⅡ＞11 分比例均顯著高于對照組。 見表1。 進一步采用Logistic 回歸分析，結果表明禁食時間＞20 h（OR＝1.347，95%CI：1.324 ～2.018）、腸功能異常＞6 d（OR＝1.521，95%CI：1.401 ～2.415）、低氧 血 癥（OR＝2.315，95%CI：2.148 ～3.954） 及APACHEⅡ＞11 分（OR＝1.247，95%CI：1.140～1.952）為引起腹腔感染的危險因素。

2.3 相關炎癥因子分析 感染組血清IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表1 2 組病人的相關危險因素比較（n，%，n＝90）

表2 2 組病人相關炎癥因子水平比較（±s，pg／mL，n＝90）

表2 2 組病人相關炎癥因子水平比較（±s，pg／mL，n＝90）

注：與對照組比較，?P＜0.05

組別 IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α感染組 16.2±0.7? 7.2±0.02?21.4±0.07? 25.9±0.08?對照組 13.4±0.5 4.2±0.01 14.5±0.04 18.4±0.02

3 討論

重癥胰腺炎病人常伴隨腹腔感染［10］，腹腔感染病人治療時間延長，病情更為危險，增加病人的痛苦，嚴重者甚至導致死亡［11］。 此外，急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔感染常引起應激和炎性反應，并使腸道細胞缺血，腸道黏膜失去屏障作用而引起腹腔內(nèi)細菌、真菌等感染［12-13］。 且病原菌對抗菌藥物又會產(chǎn)生多藥耐藥性、繼發(fā)菌群失調(diào)和發(fā)生二重感染，使治療難以順利進行［14-15］。 特別是老年重癥胰腺炎伴腹腔感染病人年齡大、合并基礎疾病多、機體臟器功能及免疫功能衰退，更為病原菌的生長繁殖提供了便利。 因此，對老年重癥胰腺炎伴腹腔感染病人常見病原菌分布、危險因素及炎癥相關因子的研究迫在眉睫。

腸道出現(xiàn)問題為重癥胰腺炎病人發(fā)生腹腔感染的主要原因，且腹腔感染常以革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌等病原菌感染所致［15］。 本研究結果顯示，老年重癥胰腺炎腹腔感染病人中共檢出病原菌152 株，且以革蘭陽性菌為主（占58.55%）。 有報道表明，近年腹腔感染病原菌中，革蘭陰性菌明顯呈下降趨勢，革蘭氏陽性菌的構成比大幅上升［7，16］，與本研究結果一致。

機體炎癥、感染等原因可誘發(fā)炎癥細胞因子大量分泌，其進入血液循環(huán)后可導致全身炎性反應綜合征。重癥胰腺炎病人常引起胰液的分泌受阻，膽汁逆流，使胰腺內(nèi)的炎癥細胞釋放IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子增加，可引發(fā)炎癥反應［17］。 同時，腹腔感染由于病原菌的感染進一步提高了炎癥因子的表達［12］。 故本研究中感染組血清IL-1、IL-6、IL-8 及TNF-α水平均顯著高于對照組。 血清炎癥因子水平顯著增加，提示重癥胰腺炎病人腹腔感染后機體發(fā)生了嚴重的炎癥反應。

同時，Logistic 回歸分析結果顯示，老年重癥胰腺炎腹腔感染病人的危險因素可能與禁食時間、腸功能異常、低氧血癥及APACHEⅡ＞11 分等有關，與楊衛(wèi)軍等［18］研究基本一致。

本研究從病原菌分布、危險因素及炎癥因子等方面分析了老年重癥胰腺炎腹腔感染病人的發(fā)病特點，為臨床老年重癥胰腺炎腹腔感染病人的防治提供了參考依據(jù)。