范靜，郭月萍，郭鵬飛

(1徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，徐州 221000；2西安航天總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，西安 710100)

一項(xiàng)全球流行病調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中為主的心腦血管疾病導(dǎo)致的殘疾和死亡率逐年升高，且幸存患者約50%～80%存在多種功能障礙，日?；顒邮艿絿?yán)重影響[1]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不同程度損傷，多會遺留肢體偏癱，表現(xiàn)為站立和行走困難、中心偏斜、平衡能力差等，易造成跌倒。研究表明，平衡障礙患者61%～80%用健側(cè)下肢支撐身體大部分重量，身體重心會明顯偏向健側(cè)[2]。監(jiān)測足底與支撐面之間的壓力分布及平衡參數(shù)，可直觀評估患者重心分布及平衡功能恢復(fù)程度。

炎癥與血管性疾病的發(fā)生關(guān)系密切，白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)為多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，參與腦梗死恢復(fù)期神經(jīng)細(xì)胞的損傷、變性和凋亡過程[3]。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)是一種糖蛋白酶，與心、腦和外周動脈疾病的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)[4]。神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)為一種含36個(gè)氨基酸的肽，可強(qiáng)烈收縮腦血管、減少腦血液循環(huán)量，加劇腦缺血和腦水腫。太極拳是我國人民養(yǎng)生保健、強(qiáng)身健體的重要運(yùn)動方式，既往已有研究證實(shí)太極拳能夠有效降低動脈僵硬度異常和患者血清炎癥因子水平[5]，改善腦卒中偏癱患者平衡、步行、運(yùn)動和認(rèn)知能力，還對腦血管病具有預(yù)防作用[6]。改良太極操由太極拳發(fā)展而來，目前關(guān)于其改善腦卒中患者平衡功能的作用機(jī)制尚未見報(bào)道，為此本研究探討了改良太極操對腦卒中患者平衡功能及IL-6、ALP和NPY水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年9月至2018年12月徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的86例腦卒中偏癱患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)初次發(fā)病，單側(cè)偏癱，偏癱側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部出現(xiàn)運(yùn)動障礙，且Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分提示存在平衡功能障礙，病程>3個(gè)月；(3)年齡60～75歲；(4)可獨(dú)立行走>6 m，能接受康復(fù)指導(dǎo)并嚴(yán)格實(shí)施；(5)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷、腦腫瘤或腦寄生蟲病等導(dǎo)致的平衡功能障礙；(2)存在嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)損傷、脊髓型頸椎病、腰骶椎管狹窄、下肢神經(jīng)病變等；(3)前庭功能受損；(4)嚴(yán)重肺部感染、肩手綜合征、下肢靜脈栓塞等腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)合并嚴(yán)重器官功能障礙、消化道出血及惡性腫瘤；(6)合并嚴(yán)重意識障礙、失語、認(rèn)知功能障礙及影響記憶和依從性的精神疾??；(7)6個(gè)月內(nèi)參加過太極訓(xùn)練或正接受其他臨床試驗(yàn)。

1.2 方法

2組患者均予以常規(guī)降糖、調(diào)脂、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、防治感染、抗血小板聚集等藥物治療。在此基礎(chǔ)上，對照組參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》[8]給予常規(guī)康復(fù)治療，主要是肢體各關(guān)節(jié)、肢體肌張力、軀干等部位的訓(xùn)練。以患側(cè)訓(xùn)練為主，健側(cè)訓(xùn)練為輔，每次90 min，3次/周，連續(xù)治療12周。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上增加改良太極操訓(xùn)練，具體如下：(1)訓(xùn)練前，向患者講解太極操與呼吸引導(dǎo)法的基本理論、步驟、流程，指導(dǎo)其觀看視頻，之后由康復(fù)醫(yī)師對每個(gè)動作進(jìn)行演示，待患者完全掌握流程及操作步驟后，開始規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練。(2)選取國家體育總局2003年頒布的健身氣功二十四式太極操，將“左右蹬腳”動作改為只提不踢，降低動作難度。“左右下式獨(dú)立”改良為1/3下蹲幅度，此類改變能夠使太極操更適合偏癱患者。(3)呼吸導(dǎo)引術(shù)：取仰臥位或坐位，放松腹部，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，隆起腹部；呼氣時(shí)縮唇緩慢將氣吹出，并收縮腹肌。吸氣與呼氣時(shí)間比1∶2，10～15 min/次。整個(gè)太極操時(shí)間為90 min/次，3次/周，連續(xù)治療12周。根據(jù)患者實(shí)際情況確定訓(xùn)練強(qiáng)度，為避免過度疲勞，每個(gè)訓(xùn)練動作結(jié)束后休息10 min再進(jìn)行下一個(gè)動作。同時(shí)為了避免意外事件發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)視患者面色、呼吸、血壓和心率。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 足底壓力與平衡調(diào)節(jié)能力 分別于治療前及治療后指導(dǎo)患者按要求站于Novel Zebris壓力測試平板上，記錄健側(cè)與患側(cè)足底壓力值，重復(fù)測量3次，取平均值。記錄雙足分開時(shí)的橢圓軌跡包絡(luò)面積、壓力中心偏移的橢圓軌跡長度、橢圓軌跡包絡(luò)面積/壓力中心偏移的橢圓軌跡長度，該比值越小，身體平衡調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)[9]。

1.3.2 平衡、運(yùn)動和步行能力 分別于治療前及治療后采用BBS量表評估患者兩側(cè)下肢平衡能力，該量表包括站立、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐位等14個(gè)動作項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，量表分值范圍0～56分，其中0～20分提示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分提示有一定的平衡功能，可在輔助下步行；41～56分提示平衡功能較好，可獨(dú)立步行，總分越高，肢體運(yùn)動功能越好[10]。應(yīng)用簡式Fugly-Meyer運(yùn)動功能評分(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)評估患者下肢運(yùn)動功能，該量表分值范圍0～34分，總分越高表示平衡功能越好[10]。采取“起立-行走計(jì)時(shí)測試”(time up and go test,TUGT)評估患者步行過程中平衡能力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，6 min步行測試(6-minute walking test,6MWT)評估患者步行能力，其中TUGT耗時(shí)越短(移動能力自立的最佳TUGT臨界值為15.20 s)，6MWT距離(1級<300 m；2級為301～374 m；3級為375～449 m；4級>450 m。達(dá)到3級與4級者，接近或已達(dá)正常)越長，表示步行功能越佳[10]。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練后抽取患者空腹靜脈血5 ml，3 000 轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上層清液，按照酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展有限責(zé)任公司)說明書檢測ALP、NPY和IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型(腦梗死、腦出血)、偏癱側(cè)(左側(cè)、右側(cè))等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者訓(xùn)練前后足底壓力比較

2組患者訓(xùn)練后較訓(xùn)練前健足壓力峰值、健足平均壓力明顯降低，患足壓力峰值、患足平均壓力較訓(xùn)練前明顯增加，且研究組改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者訓(xùn)練前后足底壓力比較

Compared with before training,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

2.3 2組患者訓(xùn)練前后平衡調(diào)節(jié)能力比較

2組患者訓(xùn)練后包絡(luò)橢圓面積較訓(xùn)練前降低，壓力中心偏移的橢圓軌跡長度較訓(xùn)練前增加，二者比值較訓(xùn)練前降低，且研究組改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者訓(xùn)練前后平衡、運(yùn)動和步行能力比較

2組患者訓(xùn)練后BBS、FMA、6MWT較訓(xùn)練前增加，TUGT較訓(xùn)練前減少，且研究組均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

2.5 2組患者訓(xùn)練前后血清ALP、NPY和IL-6水平比較

2組患者訓(xùn)練后血清ALP、NPY、IL-6水平均較訓(xùn)練前明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表5)。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道我國每年死于腦卒中的人數(shù)高達(dá)80萬～100萬，而幸存者大多遺留不同程度的偏癱[11]。輕者尚可進(jìn)行上肢彎曲、下肢伸直等適當(dāng)活動，重者則臥床不起，基本失去生活自理能力，故需及時(shí)采取針對性措施以減輕偏癱程度。

腦卒中可使脊髓內(nèi)皮質(zhì)脊髓束發(fā)生退變，病變范圍可至頸髓[12]，而康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生作用，刺激軸突和樹突分支增加、誘導(dǎo)血管生成，增加神經(jīng)元突觸數(shù)量；還能使運(yùn)動區(qū)面積增加，運(yùn)動皮層激活模式改變，從而促進(jìn)神經(jīng)元重塑和功能恢復(fù)。腦卒中偏癱患者均有不同程度的步態(tài)異常，可通過足底壓力分布特征表現(xiàn)出來，足底壓力反映姿勢控制能力與身體重心偏向。包絡(luò)橢圓面積主要用于反映人體的穩(wěn)定能力，壓力重心偏移的橢圓軌跡長度則反映站立時(shí)的穩(wěn)定性，二者的比值可反映身體平衡調(diào)節(jié)能力，比值越小，平衡調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，穩(wěn)定性越高。本研究表明訓(xùn)練后研究組健足壓力峰值、健足平均壓力明顯低于對照組，患足壓力峰值、患足平均壓力明顯高于對照組，且研究組橢圓軌跡包絡(luò)面積/壓力中心偏移的橢圓軌跡長度比值低于對照組，BBS量表評分高于對照組，提示在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 增加改良太極操能夠有效改善患者平衡功能。究其原因可能為患者長期練習(xí)改良太極操，能夠以形動來改善全身的血流分布，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，使受損腦組織代償，從而有利于重構(gòu)神經(jīng)通路，改善患者平衡功能， 促使患者足底壓力負(fù)荷的分配發(fā)生

表3 2組患者訓(xùn)練前后平衡調(diào)節(jié)能力比較

Compared with before training,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表4 2組患者訓(xùn)練前后平衡、運(yùn)動及步行功能比較

Group BBS(score)BeforetrainingAftertrainingFMA(score)BeforetrainingAftertrainingTUGT(s)BeforetrainingAftertraining6MWT(m)BeforetrainingAftertrainingStudy16.20±1.9128.05±3.41?#16.15±1.8729.26±3.50?#21.54±3.0213.87±2.62?#200.54±32.57302.97±58.62?#Control16.05±1.8923.08±2.97?16.20±1.8923.57±3.02?21.05±3.0017.52±2.86?206.64±33.88256.52±49.67?

BBS: Berg balance scale; FMA: Fugl-Meyer motor assessment; TUGT: time up and go test; 6MWT: 6-minute walking test. Compared with before training,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表5 2組患者訓(xùn)練前后ALP、NPY和IL-6水平比較

ALP: alkaline phosphatase; NPY: neuropeptide Y; IL-6: interleukin-6.Compared with before training,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

變化，身體重心在雙足間趨向平衡，站立平衡的穩(wěn)定性亦隨之改善。同時(shí)本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練后，研究組患者FMA、6MWT明顯高于對照組，TUGT明顯低于對照組，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。提示在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加改良太極操能夠有效改善患者步行時(shí)的運(yùn)動模式，提高運(yùn)動及步行功能。究其原因?yàn)樘珮O拳能夠提高肢體控制和下肢關(guān)節(jié)本體感覺能力，增強(qiáng)下肢肌力，使肢體運(yùn)動肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動，且肢體運(yùn)動功能恢復(fù)還可促進(jìn)腦功能重建，從而下肢運(yùn)動與步行功能得到改善。

研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)參與腦卒中發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程[14]。IL-6為一種炎癥細(xì)胞因子，在血清中的表達(dá)水平與腦卒中后腦組織的梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度正相關(guān)。ALP表達(dá)于肝臟、腎臟、骨骼等系統(tǒng)中，參與骨礦化過程。研究證實(shí)，ALP高水平與腦卒中不良預(yù)后有關(guān)，可引起腦小血管微循環(huán)障礙，影響平衡功能[15]。NPY為一種多肽，廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)。NPY在腦內(nèi)含量異常增高會激活血小板，導(dǎo)致粥樣斑塊形成，且可增強(qiáng)腦血管收縮和減少腦血流量，提高淤血周圍腦血管的阻力，導(dǎo)致病灶區(qū)腦灌流量減少，加劇腦缺血、腦水腫病情，增加血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明訓(xùn)練后研究組ALP、NPY和IL-6水平明顯低于對照組。提示在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加改良太極操能夠顯著下調(diào)腦卒中偏癱患者ALP、NPY和IL-6水平，改善病情，其可能為調(diào)節(jié)患者平衡功能的重要康復(fù)機(jī)制。原因可能與改良太極拳能夠增強(qiáng)機(jī)體有氧代謝的能力，降低細(xì)胞黏附分子水平，改善內(nèi)皮功能，進(jìn)而有利于減少炎癥因子堆積，改善體內(nèi)促炎因子表達(dá)，提高抗炎因子的分泌有關(guān)。本研究也存在不足之處，如未進(jìn)行相關(guān)功能恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制研究，有待進(jìn)一步結(jié)合腦電圖、fMRI、彌散張量成像等康復(fù)評估工具深入探討。

綜上所述，改良太極操能夠有效改善并恢復(fù)腦卒中患者平衡、運(yùn)動及步行功能，其機(jī)制可能與下調(diào)血清ALP、NPY、IL-6表達(dá)有關(guān)。