沈靜，管麗娟，鄭曉梅，周莉華，王凌霄，張焱，李婷，孫東，陳善萍，彭洋，汪必會(huì)，賴榮美，羅慶

(成都市第五人民醫(yī)院老年病科，中國(guó)成都-法國(guó)蒙彼利埃老年疾病研究所，成都 611130)

非計(jì)劃再入院在老年患者中反復(fù)出現(xiàn)。再入院率隨人群、國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同而不同[1]。再入院可使患者生活質(zhì)量下降，生存時(shí)間縮短，同時(shí)增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)，為家庭和社會(huì)帶來(lái)重大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

老年住院患者常合并多種慢性疾病及老年綜合征。既往多項(xiàng)研究顯示，老年綜合征與老年患者再入院有關(guān)。但這些研究多集中于探討某一種老年綜合征對(duì)單一慢性疾病急性發(fā)作導(dǎo)致再入院的影響，而針對(duì)多種老年綜合征對(duì)老年共病患者非計(jì)劃再入院影響的研究較少見(jiàn)。因此，本文擬通過(guò)對(duì)急性期住院的老年共病患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，并對(duì)其再入院的時(shí)間及次數(shù)進(jìn)行隨訪，調(diào)查老年患者再入院的發(fā)生情況，探討老年綜合征對(duì)再入院的影響，從而為通過(guò)積極干預(yù)老年綜合征來(lái)改善老年共病患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月于成都市第五人民醫(yī)院老年病科住院的老年共病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)存在2種或2種以上的慢性疾??；(3)精神和思維正常，意識(shí)清晰，可進(jìn)行正常語(yǔ)言交流，能夠清楚理解并回答問(wèn)題；(4)愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間死亡或預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于1個(gè)月；(2)精神性疾患，意識(shí)障礙，難以進(jìn)行正常交流和表達(dá)；(3)非病情緩解出院，包括轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)治療及因各種原因要求出院等；(4)正在參加其他臨床研究；(5)配合度低或不能與研究者配合，不愿參與此項(xiàng)研究。本研究通過(guò)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[成五醫(yī)倫(2015)02-01號(hào)]，并在患者進(jìn)入研究前取得書(shū)面的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 老年綜合評(píng)估 建立多學(xué)科老年綜合評(píng)估小組，成員包括老年科醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)士、藥師。于入院后48 h內(nèi)對(duì)每例患者進(jìn)行綜合評(píng)估，主要內(nèi)容包括2方面。(1)合并癥情況：應(yīng)用Charlson合并癥指數(shù)對(duì)患者按其合并癥以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行累積評(píng)分；(2)老年綜合征情況：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、功能狀況[日常生活活動(dòng)能力(activity of daily life，ADL)、衰弱狀態(tài)]、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、吞咽功能、認(rèn)知功能、情緒、便秘、尿失禁以及疼痛。

1.2.2 用藥評(píng)定 于出院前1天對(duì)患者用藥情況進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估是否存在多重用藥(用藥總數(shù)≥5種)。

1.2.3 隨訪 于患者出院后當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算，共隨訪2年。由醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，1次/4個(gè)月，死亡病例自死亡之日不再進(jìn)行隨訪。隨訪患者是否因病情進(jìn)展或急性發(fā)作再次入院治療，包括我院及外院的住院，但不包括入住康復(fù)醫(yī)院及長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、以及非醫(yī)保、家庭和特權(quán)等非疾病因素的住院，記錄再次入院的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共納入482例老年共病患者，住院期間死亡5例，生存期小于1個(gè)月者7例，病情未緩解出院者12例，失訪15例，最終納入443例患者進(jìn)行分析。443例患者年齡60～97(75.9±8.0)歲，其中男性297例(67.04%)，女性146例(32.96%)。納入患者Charlson共病指數(shù)2～11分，其中2～4分者173例(39.05%)，5～9分者265例(59.82%)，≥10分者5例(1.13%)。

2.2 患者老年綜合征情況

納入研究對(duì)象合并老年綜合征的情況如表1所示，其中位于前5位的老年綜合征分別為ADL依賴(n=269，60.72%)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(n=256，57.79%)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)(n=246，55.53%)、多重用藥(n=237，53.50%)和衰弱(n=231，52.14%)。

2.3 患者再入院情況

在2年隨訪期內(nèi)，199例(占44.92%)患者存在≥1次非計(jì)劃再入院，其中110例(占24.83%)患者再入院≥2次，57例(占12.87%)患者再入院≥3次，28例(占6.32%)患者再入院≥4次，16例(占3.61%)患者再入院≥5次；有1例(占0.23%)患者再入院次數(shù)最多，共9次。根據(jù)再入院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，34例患者(占7.67%)于30 d內(nèi)再入院，80例(占18.06%)于90 d內(nèi)再入院，134例患者(占30.25%)于180 d內(nèi)再入院，169例(占38.15%)于1年內(nèi)再入院。

ADL: activity of daily life.

2.4 再入院的影響因素分析

分別以90 d、180 d、1年、2年為時(shí)間截點(diǎn)，單因素分析影響老年共病患者再入院的危險(xiǎn)因素，將P<0.2的變量作為自變量，納入多因素二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，抑郁是影響老年共病患者90 d內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；抑郁、衰弱、既往跌倒史、營(yíng)養(yǎng)不良是180 d內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；抑郁、衰弱是1年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、ADL受損和多重用藥是影響老年共病患者2年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。另外，χ2檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁在30 d內(nèi)再入院組與30 d內(nèi)非再入院組[20例(58.8%)和63例(38.2%)]間的分布差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.941，P=0.026)。

3 討 論

本研究主要分析了老年綜合征對(duì)因急性病入院的患者在出院后發(fā)生非計(jì)劃再入院的影響，隨訪時(shí)間為2年，在同類研究中時(shí)間較長(zhǎng)。既往多數(shù)研究?jī)H隨訪患者出院后30 d內(nèi)的再入院情況，分析老年綜合征對(duì)短期內(nèi)再入院的影響。本研究結(jié)果顯示，44.92%的老年共病患者在2年內(nèi)出現(xiàn)多次非計(jì)劃再入院，提示老年共病患者疾病負(fù)擔(dān)重，再入院率高。

本研究結(jié)果顯示，僅7.67%的共病患者于30 d內(nèi)再入院，低于近期同類研究報(bào)道的結(jié)果(12.4%～21.0%)[3,4]。考慮原因可能是本研究納入的研究對(duì)象為60歲以上，較同類研究中的70歲或75歲以上的患者年齡低，減少了隨年齡增加所致的慢病及軀體功能障礙對(duì)再入院的影響。此外，本研究結(jié)果還顯示，近1/3(30.25%)患者在180 d內(nèi)發(fā)生了再入院事件，提示共病的老年患者維持健康的時(shí)期較短，老年人總體的健康水平較差，對(duì)醫(yī)療資源的需求較高。

表2 老年患者各時(shí)間段再入院的影響因素

ADL: activity of daily life.

本研究多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、ADL、多重用藥、抑郁是影響老年共病患者2年內(nèi)非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素是衡量老年人功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[5]，更是老年患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[6]。營(yíng)養(yǎng)不良是常見(jiàn)的老年綜合征。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年人生活自理能力和健康水平下降，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)[7,8]。Agarwal等[9]研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲者營(yíng)養(yǎng)不良與90 d內(nèi)再入院相關(guān)。Lim等[10]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良患者在出院后15 d內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)比營(yíng)養(yǎng)正常者要高出60%，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和90 d內(nèi)的再住院之間有關(guān)聯(lián)。我們發(fā)現(xiàn)僅抑郁是影響老年共病患者90 d內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而營(yíng)養(yǎng)不良是180 d內(nèi)及2年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)論存在一些差異。這可能與各研究的入選研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。多數(shù)學(xué)者推薦進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充來(lái)避免不良事件發(fā)生。ADL受損在老年人中普遍存在。Greysen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，48%的老年患者存在不同程度的功能下降，且15%的患者在30 d內(nèi)再次入院，功能下降是30 d內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素。衰弱是老年人機(jī)體應(yīng)激能力下降的非特異狀態(tài)，與多種老年綜合征相互影響，增加老年患者的住院時(shí)長(zhǎng)、病死率及再入院率[12,13]。衰弱患者多表現(xiàn)為功能下降，一些研究認(rèn)為，衰弱狀態(tài)與住院期間急性病尚未完全恢復(fù)就出院有關(guān)[14,15]。目前只有很少的研究報(bào)道多重用藥及抑郁狀態(tài)對(duì)老年共病患者再入院的影響。Wimmer等[16]研究報(bào)道了在出院后非居家照護(hù)的患者中，出院時(shí)的服用藥物數(shù)量及多重用藥與非計(jì)劃再入院相關(guān)。Costa等[17]發(fā)現(xiàn)，興趣缺失是短期重復(fù)住院的危險(xiǎn)因素。我們的研究亦顯示了抑郁狀態(tài)對(duì)患者短期內(nèi)再入院的影響，但未發(fā)現(xiàn)抑郁對(duì)2年內(nèi)再入院的影響，這可能是由于住院期間對(duì)患者抑郁進(jìn)行了藥物治療及心理干預(yù)的結(jié)果。因此，加強(qiáng)情緒狀態(tài)評(píng)估及管理可能是改善老年共病患者再入院的重要措施。

綜上，共病患者常合并有多種老年綜合征，導(dǎo)致出院后再入院，老年共病患者的管理中應(yīng)重視全面的老年綜合評(píng)估并實(shí)施干預(yù)，積極維護(hù)功能，從而達(dá)到減少再入院和提升生活質(zhì)量的目的。但是，本研究由于隨訪的實(shí)施難度大，并未對(duì)再入院的所有患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，因此不能評(píng)價(jià)再次入院后老年問(wèn)題的變化情況；同時(shí)，研究未對(duì)再入院的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不能評(píng)價(jià)各急性事件對(duì)再入院發(fā)生的影響。