林東華，呂洪濤，劉榮耀

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，68歲，以頭痛20 d為主訴于2017年11月15日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科。頭痛以右側(cè)顳部為甚，伴惡心嘔吐，無四肢無力、抽搐及大小便失禁，患者既往高血壓病史10年，血壓最高200/100 mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦控制血壓，痛風(fēng)病史9年；神經(jīng)查體無異常，腫瘤標(biāo)志物、血象未見明顯異常。頭CT示蝶竇擴(kuò)大，蝶竇壁骨質(zhì)破壞，斜坡骨質(zhì)受累，惡性可能(圖1 A～B)。MRI示蝶竇內(nèi)軟組織信號充填，T1等信號，T2混雜高信號，增強掃描輕度強化(圖1 C～E)，考慮惡性腫瘤。診斷為蝶竇內(nèi)占位，考慮惡性腫瘤，完善術(shù)前檢查經(jīng)科內(nèi)討論后于2017年11月22日全麻下行經(jīng)鼻蝶入路蝶竇內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)中于蝶竇內(nèi)見黃紅色腫瘤，腫瘤質(zhì)軟，血供豐富，侵蝕性生長，術(shù)中冰凍示小細(xì)胞惡性腫瘤，術(shù)中鏡下全切腫瘤，術(shù)后第2日復(fù)查CT見蝶竇內(nèi)腫瘤切除滿意(圖1 F)。病理及免疫組化結(jié)果：鏡下見異型細(xì)胞呈圓形/卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，未見明確核仁，異型細(xì)胞散在浸潤生長，可見大量壞死，診斷為：蝶竇小細(xì)胞惡性腫瘤，見圖2。免疫組化支持粒細(xì)胞肉瘤，免疫組化結(jié)果：CD138(-)；CD79α(-)；Kappa(+)；Lambda(+)，CD38(-)，CD56(-)，Bcl-2(部分+)，Bcl-6(-)，CD10(部分+CD20(-)，EBER(NS),MUM(-)，c-myc(-)，ki-67:(+80%)，CD3(-)，CD5(-)，CD34(-)，CD43(+)，LCA(+)，MPO(+)，CK(-)，S-100(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，PAX-5(-)，Vimentin(+)，desmin(-)，actin(-)。術(shù)后7天患者出院，囑其放療科、腫瘤科就診。隨訪患者因個人原因未行放、化療，5個月后復(fù)查頭MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖1 G～I(xiàn))，出院后頭痛癥狀緩解，未有不適主訴?；颊呷栽诿芮须S訪中。

2 討 論

粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma, GS)通常被認(rèn)為是急性髓母細(xì)胞白血病、髓質(zhì)增生綜合征或骨髓增生性疾病的并發(fā)癥[1-2]。最初由Burns于1811年提出[3]，GS可以發(fā)生在各種組織中，包括皮下組織(24%)、眼眶(24%)、鼻竇(11%)、淋巴結(jié)(11%)、骨和骨膜(5%)[4]，多繼發(fā)于白血病，但臨床上仍偶見以孤立腫塊形式存在的孤立性GS，影像學(xué)通常表現(xiàn)為一圓形或類圓形高密度占位性病變，有增強效應(yīng)，患者雖無血象和骨髓象的異常，但不予以治療幾乎都會進(jìn)展成急性粒細(xì)胞性白血病(acute myelocytic leukemia，AML)。本文為1例蝶竇內(nèi)孤立性粒細(xì)胞肉瘤，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、病理特點、鑒別診斷及治療和預(yù)后進(jìn)行報道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期在臨床神經(jīng)外科實踐過程中對蝶竇內(nèi)GS與蝶竇常見腫瘤進(jìn)行甄別，積累相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗。

蝶竇內(nèi)GS的臨床表現(xiàn)常與蝶竇內(nèi)常見原發(fā)腫瘤類似，如頭痛、視力下降或局部顱骨破壞等癥狀，本例患者僅表現(xiàn)為頭痛。蝶竇內(nèi)GS在CT上表現(xiàn)為等或稍高密度，多成結(jié)節(jié)樣或彌漫樣生長，臨近顱骨呈毛刺狀、日光狀的骨質(zhì)密度減低區(qū)，伴有明顯顱骨破壞表現(xiàn)。本例患者CT顯示腫瘤彌漫性生長，蝶竇壁骨質(zhì)破壞，斜坡骨質(zhì)受累，MRI表現(xiàn)為軟組織信號，伴有輕度強化。

A,B：術(shù)前頭CT示蝶竇擴(kuò)大，蝶竇壁骨質(zhì)破壞，斜坡骨質(zhì)受累，惡性可能；C～E：頭部MRI軸位(C)、矢狀位(D)、冠狀位(E)顯示蝶竇內(nèi)軟組織信號充填，增強掃描輕度強化，考慮為惡性腫瘤；F：術(shù)后1天頭CT見蝶竇內(nèi)腫瘤切除滿意；G～I(xiàn)：術(shù)后5個月頭MRI復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)圖1 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)結(jié)果Fig 1 Pre- and post-operative imaging results

圖2 術(shù)后病理 (HE ×400)Fig 2 Postoperative pathological findings (HE ×400)

病理檢查是診斷GS的金標(biāo)準(zhǔn)，常見鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈未分化圓形及異形細(xì)胞,彌漫分布,核不規(guī)則,核染色質(zhì)細(xì)小，免疫組化中，CD43和溶菌酶(lysozyme)是最敏感的腫瘤標(biāo)記物，MPO和CD117是最敏感的髓系分化標(biāo)志物，CD43、溶菌酶、MPO對診斷GS具有高度敏感性和特異性，但MPO的陽性率依髓系細(xì)胞的分化程度而異[5-6]。

蝶竇內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤常需與下列疾病相鑒別：(1)侵襲性腦膜瘤：鞍區(qū)腦膜瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍隔和蝶骨平臺，CT片上可見鞍上等密度或高密度區(qū)，增強后多伴強化，MRI上可見明顯“腦膜尾癥”，少數(shù)呈侵襲性，侵入蝶竇內(nèi)可有顱高壓及局部神經(jīng)性損害表現(xiàn)。(2)顱咽管瘤為先天性鞍區(qū)良性腫瘤，青年及老年多發(fā)，CT呈高密度或等密度，多伴鈣化，典型表現(xiàn)為蛋殼樣鈣化，腫瘤多為占位效應(yīng)，顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，腫瘤過大侵入蝶竇，影像學(xué)可提示為蝶竇內(nèi)占位。(3)侵襲性垂體瘤常伴有廣泛侵襲和惡性病程，腫瘤?？汕秩氲]內(nèi)，CT、MRI多提示鞍區(qū)占位及顱骨破壞，多有強化表現(xiàn)。臨床多以視神經(jīng)受壓和顱高壓癥狀為主。(4)蝶竇粘液囊腫為蝶竇良性病變，表現(xiàn)為包膜包裹，充滿粘液，有局限破壞性，病因未知，最常見的臨床表現(xiàn)為急性視力喪失，磁共振成像信號強度不一，取決于它們的蛋白質(zhì)含量、濃縮和可能的感染[7-8]。(5)脊索瘤被認(rèn)為起源于胚胎脊索殘存，可起源于斜坡，延伸到蝶竇[9-10]。最常見臨床表現(xiàn)為頭痛、復(fù)視，影像學(xué)無特異性表現(xiàn)，但大多數(shù)顯示骨質(zhì)破壞與囊性退化、鈣化或出血，需要病理活檢才能確診。(6)蝶竇原發(fā)惡性腫瘤：較少見，通常起源于上皮，包括腺癌，鱗狀細(xì)胞癌，表皮樣癌癌前病變等。CT和MRI掃描被用來確定腫瘤的大小和是否轉(zhuǎn)移。完全切除腫瘤與術(shù)后放療為主要治療手段[7]。對GS的治療經(jīng)驗是有限的，腫瘤的切除減壓可能帶來長時間無癥狀期，但化療和放療仍然是治療孤立性顱內(nèi)GS的首選方法[11]。GS預(yù)后不樂觀，在8天至28個月內(nèi)可轉(zhuǎn)為急性白血病[12]。對72例非白血病GS患者的回顧性分析表明，白血病患者的轉(zhuǎn)化時間為10～12個月[13]。

本例患者術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)考慮為蝶竇內(nèi)惡性腫瘤，侵襲性垂體瘤或脊索瘤不除外，術(shù)中見腫瘤黃紅色、質(zhì)地軟，血供豐富，與一般垂體瘤或脊索瘤完全不同，術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷GS。GS在神經(jīng)外科臨床工作中極為罕見，對于其治療除了盡可能地切除腫瘤外，術(shù)后有針對性地放化療以防止其轉(zhuǎn)化為急性白血病顯得尤為重要，這需要與放療科、血液科及腫瘤科通力合作，以期對這種疾病取得更好的效果。