于 賀，公慧敏，張 霆

(1.青島市市立醫(yī)院 眼科中心，山東 青島 266011；2.大連醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，男，48歲，右眼突然視力下降3 d，于2019年2月13日就診于青島市市立醫(yī)院眼科。患者自訴無明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視力下降，不伴有其他的眼科癥狀。入院后進(jìn)行眼科檢查，右眼視力0.6(矯正無助)，左眼視力1.0。雙眼眼前節(jié)未見明顯異常。左眼眼底未見明顯異常(圖1)。右眼黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)提示視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜色素上皮層及IS/OS層不連續(xù)(圖2)；自發(fā)熒光：可見右眼視盤周圍點狀高自發(fā)熒光(圖3)；熒光素眼底血管造影(FFA)可見右眼早期視神經(jīng)乳頭周圍分布高熒光斑片(圖4)，晚期滲漏，周圍血管輕度滲漏，吲哚菁綠血管造影(ICGA)顯示后極部對應(yīng)位置可見低熒光斑片(圖5)；視野檢查提示右眼生理盲點擴(kuò)大。雙眼視網(wǎng)膜電圖(ERG)未見明顯異常。左眼血管造影(圖6和7)及黃斑OCT等眼科輔助檢查均未見明顯異常?；颊呷砘灲Y(jié)果：乙肝表面抗體定量84.12 mIU/mL(參考值0～10)、乙肝e抗體定量0.73 COI(參考值1～99999)、乙肝核心抗體定量7.97 COI(參考值0～1)，提示患者為乙肝病毒攜帶者。血常規(guī)結(jié)果：中性粒細(xì)胞百分率33.80%(參考值40%～75%)，淋巴細(xì)胞百分率57.10%(參考值20%～50%)。余全身化驗檢查未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀及眼科輔助檢查結(jié)果診斷為右眼多發(fā)性一過性白點綜合征(MEWDS)?；颊?年前曾因左眼突然視力下降于外院就診，診斷為“多發(fā)性一過性白點綜合征(左)”，口服激素治療3個月后痊愈出院。因為患者患有左側(cè)股骨頭壞死，此次住院患者拒絕全身使用激素，故給予右眼玻璃體腔注射曲安奈德注射液1 mg，術(shù)后予以左氧氟沙星滴眼液點右眼，1次/h，預(yù)防感染，連用3 d后停用。于2019年2月20出院。出院時右眼最佳矯正視力為1.0，眼壓為19 mmHg, 角膜透明，前房深度適中，瞳孔對光反射靈敏，晶體密度增高，玻璃體腔下方可見曲安奈德顆粒沉著。右眼眼底造影顯示白點變淡(圖8)，右眼OCT基本正常(圖9)。1周后患者于門診復(fù)查，眼底白色點狀消失。

A:右眼未見明顯異常；B:左眼未見明顯異常圖1 眼底彩照Fig 1 Fundus color photography

A、C:右眼視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜色素上皮層IS/OS層不連續(xù)(箭頭處)；B:左眼未見明顯異常圖2 光學(xué)相干斷層掃描Fig 2 Optical coherence tomography

右眼視盤周圍點狀高自發(fā)熒光圖3 自發(fā)熒光Fig 3 Autofluorescence

2 討 論

多發(fā)性一過性白點綜合征(MEWDS)是由Jampol于1984年首次報道的急性多灶性視網(wǎng)膜病變[1]，它是一種病因不明的自限性炎癥性疾病。多為年輕女性、單眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的視力下降[2]，病變持續(xù)4～6周后可自行消失，視力可恢復(fù)至正常水平。眼底多表現(xiàn)為后極部散布黃白色圓形病灶，位于視盤附近或黃斑周圍。FFA早期后極部病灶處視網(wǎng)膜表現(xiàn)為強(qiáng)熒光小點組成的圓形或環(huán)形強(qiáng)熒光斑，晚期由于熒光滲漏而染色[3]。OCT顯示眼底神經(jīng)上皮層橢圓區(qū)(EZ)的破壞，伴隨著反射的減少[4]。視野主要表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大，顳側(cè)視野缺損以及出現(xiàn)中心暗點。

根據(jù)眼底表現(xiàn)、眼底造影、OCT表現(xiàn)，該患者符合MEWDS的診斷。此疾病主要與以下疾病相鑒別：(1)鳥槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(BCR)：多發(fā)生于老年人，眼底可見邊界清楚的奶酪色脫色素斑，熒光血管造影所見病灶較少且不明顯。(2)急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變(APMPPE)：病灶較大，病變退行后常遺留明顯的色素上皮層(RPE)改變[5]。(3)多灶性脈絡(luò)膜炎(MCP)：大部分MCP病灶位于血管弓內(nèi)，恢復(fù)后仍有明顯的萎縮斑[6]。

曾有個案報道接種乙肝疫苗1周后出現(xiàn)多發(fā)性一過性白點綜合征。認(rèn)為是由于乙型肝炎免疫接種而導(dǎo)致的MEWDS[7]。也有相關(guān)報道稱接種疫苗，如狂犬病疫苗接種，流感疫苗接種，甲型肝炎疫苗接種，人乳頭瘤病毒和腦膜炎雙球菌疫苗接種以及黃熱病疫苗接種后發(fā)生單眼或雙眼的多發(fā)性一過性白點綜合征[8-12]。此患者為乙肝病毒攜帶者，其雙眼7年之內(nèi)先后發(fā)病。因此，我們推測該患者發(fā)生MEDWS可能與其為乙肝病毒攜帶有關(guān)，進(jìn)一步推測該病的發(fā)病可能與病毒感染和病毒免疫有關(guān)，因為大多數(shù)病毒感染為自限性，該病與病毒感染的病程具有相似性。

這只是單個病例報道，所呈現(xiàn)的結(jié)果有其局限性，我們需要更多的臨床病例來了解此病。

右眼早期視神經(jīng)乳頭周圍分布點狀高熒光。A: 熒光素血管造影；B: 吲哚菁綠血管造影圖4 右眼早期熒光素眼底血管造影+吲哚菁綠血管造影Fig 4 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the early stage of the right eye

右眼晚期視盤周圍點狀高熒光晚期滲漏。A: 熒光素血管造影；B: 吲哚菁綠血管造影圖5 右眼晚期熒光素眼底血管造影+吲哚菁綠血管造影Fig 5 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the late stage of the right eye

左眼早期未見明顯異常。A: 熒光素血管造影；B: 吲哚菁綠血管造影圖6 左眼早期熒光素眼底血管造影+吲哚菁綠血管造影Fig 6 Fundus fuorescein angiography and indocyanine green angiography in the early stage of the left eye

左眼晚期未見明顯異常。A: 熒光素血管造影；B: 吲哚菁綠血管造影圖7 左眼晚期熒光素眼底血管造影+吲哚菁綠血管造影Fig 7 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the late stage of the left eye

A: 早期熒光素造影；B: 早期吲哚菁綠造影；C：晚期熒光素造影；D: 晚期吲哚菁綠造影圖8 右眼出院時熒光素眼底血管造影+吲哚菁綠血管造影Fig 8 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the right eye at discharge

圖9 右眼出院時的光學(xué)相干斷層掃描Fig 9 Optical coherence tomography in the right eye at discharge