李 軍，許 凝，孔慶龍，高 巖，常 旭，劉 通

(大連市中心醫(yī)院 胸外二科，遼寧 大連 116000)

近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)在胸外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，手術(shù)切口也根據(jù)不同的手術(shù)及術(shù)者習(xí)慣選擇三孔、兩孔及單孔，大大減小了患者的創(chuàng)傷，同時(shí)由于加速康復(fù)理念的推廣，使胸外科醫(yī)生在保證手術(shù)安全的前提下不斷尋求更多的方法來(lái)減輕患者的痛苦。全身麻醉雙腔氣管插管是胸部手術(shù)最常用，也是最基本的方法，為減少氣管插管的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年來(lái)開(kāi)始采用非氣管插管的方式進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。本研究通過(guò)氣管插管與喉罩靜脈全麻在單孔胸腔鏡手術(shù)中的對(duì)比分析，探討喉罩全麻在單孔胸腔鏡手術(shù)中的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年5月在大連市中心醫(yī)院進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)的患者40例，本研究通過(guò)大連市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與的患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；無(wú)肺結(jié)核、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等基礎(chǔ)肺部疾??；體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA≥Ⅲ級(jí)；有基礎(chǔ)肺部疾病，被麻醉師評(píng)估為困難氣道；體重指數(shù)≥25 kg/m2。

40例患者中肺大泡切除10例，縱膈良性腫瘤切除22例，手汗癥交感神經(jīng)切斷術(shù)4例，胸膜活檢術(shù)4例，其中男性23例，女性17例，年齡18～65歲，氣胸為單側(cè)局限型，術(shù)前CT證實(shí)存在確切肺大泡，縱膈腫瘤直徑<5 cm，無(wú)明顯外侵，手汗癥為癥狀中重度患者，胸膜活檢選擇反復(fù)胸腔積液，反復(fù)胸水化驗(yàn)未明確診斷者。所有患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、心電圖、心臟超聲等檢查無(wú)明顯異常，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，縱膈腫瘤患者無(wú)重癥肌無(wú)力癥狀，無(wú)困難氣道患者。將40例患者隨機(jī)分成兩組，氣管插管組(n=20)和喉罩組(n=20)，兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 40例患者的一般臨床資料

1.2 麻醉方法

術(shù)前進(jìn)行ASA評(píng)分均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者仰臥位，麻醉前給予心電、脈氧、血壓、呼吸頻率等監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，采用右旋美托咪啶(0.3 μg/kg)、異丙酚(2.5 mg/kg)、順阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)、瑞芬太尼(3 μg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后喉罩組患者選擇合適型號(hào)的喉罩，表面涂抹利多卡因乳膏，沿上顎將喉罩插入，置入成功后向套囊內(nèi)充氣并固定可靠。氣管插管組則選擇合適型號(hào)的雙腔管，通過(guò)可視喉鏡插入氣道，在纖維支氣管的輔助下調(diào)節(jié)插管位置，待位置滿意后固定。喉罩組全程不使用肌松藥，保留自主呼吸。

1.3 手術(shù)方法

在手術(shù)開(kāi)始時(shí)喉罩組選用高頻低潮氣量通氣模式，術(shù)中用卵圓鉗夾持腔鏡紗輕壓肺組織，達(dá)到顯露術(shù)野的目的。氣管插管組選擇單肺通氣。

氣胸及胸膜活檢患者選擇健側(cè)臥位，取第5肋間腋中線3～4 cm切口，探查肺表面，找到肺大泡以切割閉合器將其切除，以電刀擦摩擦壁層胸膜行胸膜內(nèi)固定，胸膜活檢者先吸除胸腔內(nèi)積液，于壁層胸膜病變明顯處以電刀切除3 cm大小組織送病理，術(shù)后均留置引流管。

縱膈腫瘤根據(jù)術(shù)前胸部CT檢查所示，腫瘤偏向哪側(cè)胸腔選擇相應(yīng)的左側(cè)或右側(cè)入路。若為前縱膈患側(cè)抬高45°半臥位，患側(cè)上肢懸于頭側(cè)，若為后縱隔采用健側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置選擇腋中線第4或5肋間切3～4 cm切口，充分顯露出腫瘤后，以超聲刀沿腫瘤邊緣游離，完整切除腫瘤，徹底止血后，置入胸腔引流管，連接存水器皿，麻醉師吸痰膨肺，待排盡胸腔內(nèi)殘氣后拔除胸腔引流管，縫合手術(shù)切口。

手汗癥患者采用仰臥位，上半身抬高30°～45°，雙上臂外展，暴露雙側(cè)腋窩，于右側(cè)腋中線第4肋間3 cm切口，找到第4肋，于第4肋骨表面將相應(yīng)神經(jīng)干電凝灼斷后置入胸管，彭肺排氣后拔除胸管，縫合切口。同法處理左側(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者在麻醉前(T1),插管/喉罩時(shí)(T2)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)，拔管/喉罩時(shí)(T4)及術(shù)后2小時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度的值。(2)記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、清醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)等臨床指標(biāo)。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)蘇時(shí)嗆咳發(fā)生率、術(shù)后咽部不適發(fā)生的百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者麻醉及手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)插管及開(kāi)胸的患者，喉罩患者術(shù)中未出現(xiàn)氣道梗阻，術(shù)后均未發(fā)生嘔吐、反流及誤吸。

兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率比較：插管/喉罩(T2)與拔管/喉罩(T4)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，插喉罩與拔喉罩對(duì)患者平均動(dòng)脈壓及心率影響較小。在麻醉前(T1)、手術(shù)開(kāi)始(T3)與術(shù)后2小時(shí)(T5)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 血氧飽和度兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度比較

1)與插管組比較，P<0.05

麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間喉罩組短于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇時(shí)嗆咳及術(shù)后咽部不適喉罩組發(fā)生率低于插管組(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)患者通常需要在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行[1],它是目前胸外科手術(shù)中應(yīng)用最多的技術(shù)，但也存在很多缺點(diǎn)，比如插管時(shí)氣道的損傷，術(shù)中導(dǎo)管套囊移位、低氧血癥，術(shù)后咽部不適、聲音嘶啞、嗆咳、支氣管痙攣等。

喉罩靜脈復(fù)合全身麻醉小潮氣量間歇正壓通氣是一種置入方便、迅速，無(wú)需喉鏡暴露聲門(mén)[2]，可徒手操作的聲門(mén)上通氣方法，技術(shù)難度相對(duì)較小，建立人工氣道用時(shí)短，避免了對(duì)聲帶、氣管、支氣管的損傷，能緩解傳統(tǒng)氣管插管麻醉引起的機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷[3],避免了氣管插管對(duì)交感神經(jīng)刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減輕了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。術(shù)后出現(xiàn)刺激性咳嗽、咽部不適及聲音嘶啞的幾率較低，麻醉蘇醒時(shí)間短，是一種創(chuàng)傷小、血流動(dòng)力學(xué)影響低、安全方便的麻醉方式。其缺點(diǎn)是不利于吸痰，術(shù)野顯露相對(duì)較差，術(shù)中出現(xiàn)大出血等意外情況會(huì)非常被動(dòng)。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)20多年的不斷發(fā)展，已經(jīng)非常成熟，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[4]，目前廣泛應(yīng)用于肺癌、肺大泡、縱膈腫瘤等胸腔相關(guān)疾病的治療中[5]。而肺癌及食管癌等難度較大的手術(shù)在很多醫(yī)院已采用單孔胸腔鏡技術(shù)完成。近年來(lái)喉罩麻醉下行胸腔鏡手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多，臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了喉罩通氣自主呼吸聯(lián)合硬膜外麻醉及胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯下胸腔鏡肺葉切除，取得了較好的效果[6]。王繼云等[7]也報(bào)道了喉罩通氣靜脈麻醉配合胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯下行胸腔鏡肺葉切除安全可行。有學(xué)者甚至報(bào)道保留自主呼吸的肺部手術(shù)麻醉的并發(fā)癥與全麻插管相比并無(wú)差異[8]。證實(shí)了在選擇合適病例條件下該技術(shù)是安全可行的，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，其手術(shù)適應(yīng)證會(huì)越來(lái)越廣。

本研究中，喉罩組麻醉時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間均短于氣管插管組，喉罩組患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持均不需要使用肌松藥物，避免了肌松藥對(duì)膈肌、腹直肌及胃腸道平滑肌的影響，拔管時(shí)可快速蘇醒，同時(shí)喉罩對(duì)患者咽部及氣道無(wú)刺激及損傷，復(fù)蘇時(shí)發(fā)生嗆咳及術(shù)后咽喉部不適發(fā)生的幾率均低于插管組。雙腔氣管插管對(duì)患者聲帶、氣管、支氣管的刺激較強(qiáng)烈，甚至需要反復(fù)插管和纖維支氣管鏡的引導(dǎo)來(lái)達(dá)到滿意的效果，引起機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷并刺激交感神經(jīng)引起應(yīng)激反應(yīng)，因此在進(jìn)行氣管插管及拔管時(shí)對(duì)患者平均動(dòng)脈壓及心率的影響較大，喉罩通氣則避免了這些損傷，減輕了對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、血氧飽和度比較，無(wú)明顯差別。

加速康復(fù)外科自1997年首先由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出以后，在胸外科得到廣泛的應(yīng)用和推廣，喉罩全麻單孔胸腔鏡技術(shù)符合加速康復(fù)的理念，能有效減少患者咽部并發(fā)癥的發(fā)生[9]，有很好的應(yīng)用前景。雖然目前Gonzalez-Rivas[10]已經(jīng)報(bào)道非氣管插管單孔胸腔鏡下行支氣管袖式成型術(shù)，但因?yàn)槭茚t(yī)療技術(shù)操作水平及患者個(gè)體差異等因素的限制，目前對(duì)喉罩麻醉下行肺葉切除等較復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度，特別是對(duì)困難氣道患者目前還是主張采用氣管插管，而對(duì)手汗癥、縱膈良性腫瘤、胸膜活檢等手術(shù)難度相對(duì)較小的手術(shù)采用喉罩麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)能有效降低患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者更快康復(fù)。

綜上所述，喉罩全麻單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷更小，在麻醉時(shí)間、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及術(shù)后不良反應(yīng)等方面優(yōu)勢(shì)明顯，取得了較好的療效。隨著該技術(shù)應(yīng)用中經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)適應(yīng)證會(huì)逐漸擴(kuò)大，將會(huì)讓更多的患者受益。