李 銳，姜 濤，李憲華，華 娜

(大連大學附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉科，遼寧 大連 116001)

眶壁骨折傳統(tǒng)上由眼科醫(yī)生完成，因視野狹小并且需要長期植入人工材料，臨床應(yīng)用過程中存在一些問題?？粝卤诤涂魞?nèi)側(cè)壁分別存在著眶與篩竇、眶與上頜竇的寬闊交界，為經(jīng)鼻竇入路處理相應(yīng)部位的骨折提供了解剖基礎(chǔ)。隨著鼻竇內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下處理鼻眼相關(guān)疾病逐漸被廣大臨床醫(yī)生所接受和認可。碘仿紗條經(jīng)濟、長度調(diào)節(jié)便利、支撐確切、可有效預(yù)防感染，且為非永久性留置，避免了長期植入材料可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。大連大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科自2005年開始應(yīng)用碘仿紗條為支撐材料經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇入路處理眶爆裂性骨折取得良好效果[1]，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月至2019年9月大連大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科行眶下壁和(或)眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復手術(shù)的成人患者76例，其中男57例，女19例，年齡18～57歲，平均38.1歲。拳擊傷44例，車禍傷17例，摔傷8例，外物砸傷7例。左側(cè)傷63例，右側(cè)傷13例。眶下壁骨折49例，眶下壁合并眶內(nèi)壁骨折16例，眶內(nèi)側(cè)壁骨折11例。合并鼻骨骨折17例，上頜骨額突骨折9例，鼻中隔骨折5例，上頜竇骨折5例，顴骨骨折3例，肋骨骨折2例，鼻中隔血腫2例。均伴有不同程度復視及眼球內(nèi)陷(兩眼相差最小2 mm，最大達6 mm)，26例出現(xiàn)視力下降。

納入標準：(1)經(jīng)鼻竇冠狀位和鼻竇水平位CT明確診斷為眶下壁和(或)眶內(nèi)側(cè)壁骨折；(2)傷后2周仍存在復視、眼球內(nèi)陷>2 mm；(3)CT顯示眶壁骨折范圍超過眶壁面積的50%、骨折面積>2 cm2、骨壁移位超過3 mm；(4)牽拉試驗陽性；(5)手術(shù)時機為傷后2周左右；(6)無鼻竇炎；(7)機體功能能耐受全身麻醉；(8)不合并眶外側(cè)壁、眶上壁及篩-上頜骨支撐結(jié)構(gòu)(即眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁交界處)骨折；(9)無瘢痕體質(zhì)；(10)患者及家屬依從性良好，溝通理解順暢，能理解手術(shù)目的，對預(yù)后有恰當預(yù)期。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均在全身麻醉下手術(shù)，經(jīng)口氣管內(nèi)插管。(1)眶下壁骨折整復術(shù)：唇齦部切口，逐層分離暴露尖牙窩，骨鑿打開上頜竇前壁，咬骨鉗擴大至容納食指通過即可，鼻內(nèi)鏡下觀察竇腔，吸除竇內(nèi)積血，下鼻道開窗。生理鹽水反復沖洗術(shù)腔。去除眶下壁疝入骨壁的游離碎骨片，保留連接緊密的骨片，調(diào)整骨片方向，使其與眶下壁方向平行。食指鈍性復位眶內(nèi)容，再次以鼻內(nèi)鏡觀察復位效果。置入碘仿紗條由后向前，由上至下依次填塞，末端從下鼻道開窗口引出。填塞程度以眼球過矯約2 mm為宜?？偙堑捞钊蛎浿寡＞d。唇齦切口處對位縫合。上唇部以四頭繃帶紗布加壓固定。(2)眶內(nèi)側(cè)骨折整復術(shù)：鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，開放上頜竇自然口。依次開放前組、后組篩竇，完全暴露疝入篩竇內(nèi)眶組織，反復沖洗術(shù)腔，以棉片反復壓迫止血。清理及調(diào)整骨片方式同眶下壁。以寬剝離子鈍性復位眶內(nèi)容。置入碘仿紗條由后向前，由上至下依次填塞充滿篩竇腔，填塞程度以眼球過矯約2 mm為宜。酌情處理中鼻甲，通暢中鼻道，若鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作同期行鼻中隔矯正術(shù)。總鼻道填塞膨脹止血海綿。若眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁同時手術(shù)治療，則填塞時先內(nèi)側(cè)壁后下壁。(3)合并疾病處理：合并鼻骨骨折，上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折致偏曲明顯者同期處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、對癥治療，術(shù)后6小時開始囑患者進行眼球運動訓練，第2天取出總鼻道填塞物。術(shù)后3周取出碘仿紗條，按鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理原則，進行鼻腔沖洗、局部類固醇激素噴鼻，定期處理鼻腔鼻竇。

1.4 觀察指標

術(shù)后3個月觀察患者復視狀態(tài)、視力情況，雙眼球突出度以及是否伴有眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥等。

1.5 隨 訪

術(shù)后3周取出碘仿紗條后1個月內(nèi)每周門診隨診，鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理，調(diào)整用藥，以后根據(jù)術(shù)腔恢復情況延長隨訪間隔，術(shù)后3個月評估復視狀態(tài)、視力情況，雙眼球突出度，結(jié)合患者意愿行鼻竇水平及冠狀位CT檢查。

2 結(jié) 果

隨訪3～51個月，平均11.7個月。術(shù)后3個月時評估療效，雙眼球突出度相差均穩(wěn)定在2 mm以內(nèi)。71例患者復視完全消失；4例第1眼位無復視，向上注視時有部分復視，對患者生活影響有限，患者接受；1例患者術(shù)后復視恢復不滿意。傷后視力下降患者術(shù)后視力均恢復傷前水平。未發(fā)生眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥。1例眶下壁和眶內(nèi)側(cè)壁復合骨折患者鼻竇CT術(shù)前術(shù)后影像見圖1。

患者，男，24歲，被拳擊傷所致眶下壁及眶內(nèi)側(cè)壁復合骨折，術(shù)前右眼球突出度較左眼下降3 mm，伴有復視。術(shù)后3個月雙眼球突出度相等，無復視，復查鼻竇水平位及冠狀位CT。A:術(shù)前鼻竇冠狀位CT：右側(cè)眶下壁和眶內(nèi)側(cè)壁骨折移位明顯；B:術(shù)后鼻竇冠狀位CT：右側(cè)眶下壁和眶內(nèi)壁形態(tài)良好，大致達到解剖復位；C:術(shù)前鼻竇水平位CT：右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁移位明顯；D:術(shù)后鼻竇水平位CT：右側(cè)內(nèi)側(cè)壁復位近乎解剖復位。紅色箭頭為眶下壁區(qū)域，黃色箭頭為眶內(nèi)側(cè)壁區(qū)域 圖1 眶下壁和眶內(nèi)側(cè)壁復合骨折患者鼻竇CT術(shù)前術(shù)后影像Fig 1 Pre- and post-operative sinus CT images in patients with composite fractures of the inferior and medial orbital wall

3 討 論

1844年Mackenie首先發(fā)現(xiàn)了眶下壁骨折，1957年Smith和Converse最先提出液壓理論，并提出“爆裂性骨折”一詞。20世紀初Le Fort提出“屈曲理論”。1943年P(guān)feiffer提出撞擊理論。這些假說從不同側(cè)面理解眶壁骨折的發(fā)生機制，但就個體而言，眼眶爆裂性骨折是由多種致傷機制相互作用引起，很難用一種原理解釋全部病例。

本組患者男性居多，平均年齡38.1歲。拳擊傷及車禍傷外傷占比大，左側(cè)傷患者多于右側(cè)傷。單純眶下壁骨折患者多于單純眶內(nèi)側(cè)骨折和眶下壁和眶內(nèi)壁復合骨折?？舯诠钦鄱喟l(fā)生于40歲左右的男性[2]。就致傷因素而言，交通事故和格斗擊傷最為常見[3]。左眶發(fā)生骨折比例更高，可能與大多數(shù)人為右利手，右手出擊更多會擊中對方左側(cè)有關(guān)。相對于眶內(nèi)側(cè)壁骨折，眶下壁骨折更多見，可能是由于篩竇有一定數(shù)量的骨性間隔，這些骨質(zhì)對眶內(nèi)壁有一定的支撐作用，可抵御部分骨折發(fā)生，而眶下壁孤懸存在，無其他支撐，還要承受因重力作用產(chǎn)生的眶內(nèi)容的壓力。

為預(yù)防外傷晚期局部瘢痕黏連和脂肪萎縮引起長期復視，建議傷后2周左右手術(shù)處理病變[4-5]。本組患者中5例患者預(yù)后欠佳，其中1例恢復不滿意，復習病史，患者均為傷后近20天手術(shù)治療，術(shù)后雖早期眼球運動，按期隨訪，術(shù)后3個月鼻內(nèi)鏡下見術(shù)腔上皮化良好，影像學檢查見眶壁復位良好，考慮治療時機可能是預(yù)后欠佳的主要原因。由于受傷的程度，部位等多種因素影響，并非所有眶壁骨折均會導致眼球內(nèi)陷、復視或眼球運動障礙[6]。復視和眼球內(nèi)陷[7]是眼眶爆裂性骨折的兩個主要手術(shù)指征。兩側(cè)差值>2 mm為病理性眼球突出度，一般會引起復視，需要外科干預(yù)。復視的發(fā)生包括多種機制：眼外肌麻痹，運動神經(jīng)損傷，瘢痕收縮與黏連形成，眼眶骨折對眼外肌的支撐作用被破壞，眼球下移位和凹陷。如傷后2周復視無明顯緩解且牽拉試驗結(jié)果為陽性，影像學顯示骨折范圍較大，眼外肌及周圍脂肪移位或疝出明顯，肌肉走形扭曲，則需要行修復手術(shù)。即使尚未發(fā)生明顯的眼球內(nèi)陷，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%、骨折面積>2 cm2或骨壁移位超過3 mm[8]，均提示晚期將發(fā)生眼球內(nèi)陷，也需要手術(shù)治療。篩-上頜骨支撐結(jié)構(gòu)(即眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁交界處)，又稱“orbital strut”，此處骨質(zhì)堅硬，厚約3 mm，此結(jié)構(gòu)對于維持眼位和眼球突出度十分重要，如果此處骨折移位，說明外傷的力度大，提示可能發(fā)生較為嚴重的復視和眼球內(nèi)陷[9]，預(yù)后差。

眶壁骨折整復術(shù)傳統(tǒng)由眼科醫(yī)生完成，治療眶下壁骨折常見的手術(shù)入路有：(1)下瞼睫毛入路：常見并發(fā)癥有外觀瘢痕[10]，下瞼退縮[11]，眶下神經(jīng)束挫傷等；(2)結(jié)膜入路：此術(shù)式暴露局限，常需要內(nèi)眥部剪開以便擴大視野?？魞?nèi)壁骨折相對復雜，切口小、術(shù)野不易暴露，操作位置更深，距離視神經(jīng)較近時，風險更大。常見的手術(shù)入路有：(1)淚阜結(jié)膜入路：需要內(nèi)眥部剪開，出血相對多。分離進入篩竇骨折區(qū)時，會直接在內(nèi)直肌表面操作，因肌肉組織水腫脆弱，分離或拉拽可能導致肌肉損傷甚至斷裂。(2)Lynch入路：有明顯的皮膚瘢痕。經(jīng)眼科進路存在著共同缺點，視野不充分，止血困難，需要在眶內(nèi)操作，特別是靠近眶尖部過分處理可能導致不可恢復的視力喪失。部分切口遺留面部瘢痕內(nèi)陷明顯的患者受植入層數(shù)的限制治療上存在更大風險和困難。合并淚囊炎，近期有內(nèi)眼手術(shù)史者亦為手術(shù)禁忌。常用的永久性植入材料,包括骨[12]、軟骨[13-14]、鈦網(wǎng)[15]、Medpor材料[16]、生物陶瓷[17]等，各有其優(yōu)缺點，但值得注意的是不應(yīng)過分夸大異體材料的組織相容性。部分植入材料價格昂貴。以往認為植入性囊腫是一種遠期并發(fā)癥[18]，包括Medpor材料[19]、鈦網(wǎng)[20]、羥基磷灰石復合材料[21]、硅膠[22]等均有報道。侯志嘉等[21]報道羥基磷灰石復合材料最短20個月發(fā)生植入性囊腫，最長為術(shù)后31年[18]。

由于視野和植入材料需長期留置可能帶來種種不良影響，眶壁骨折手術(shù)對眼科醫(yī)生來說也是一種挑戰(zhàn)。以碘仿紗條作為支撐材料經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇入路，治療眶下壁和(或)眶內(nèi)側(cè)壁骨折的方式可有效解決上述問題。另外，經(jīng)眼進路手術(shù)本身就是對眶內(nèi)組織的一種創(chuàng)傷，而鼻竇入路，不解剖分離眶骨膜，對眶內(nèi)組織襲擾有限。鼻內(nèi)鏡下眶壁整復術(shù)的目的不在于實現(xiàn)眶壁的解剖復位，而在于恢復眼功能，解決患者的外觀訴求，同時盡量降低手術(shù)并發(fā)癥，不提倡一味追求解剖復位而可能產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。為預(yù)防可能出現(xiàn)的眶內(nèi)組織的瘢痕和粘連，我們早期(術(shù)后6小時)就開始囑患者進行眼球運動訓練。上頜竇前壁開窗以容納食指為宜，不易過大，造成不必要的損傷。開放篩竇腔注意篩竇要完全開放，不殘留氣房。暴露紙樣板全程，當不確認時可以適當輕壓眼球，觀察紙樣板活動情況，利于辨認。鼻內(nèi)鏡下觀察疝入組織情況，清理游離骨片，盡量保留與眶骨膜連接緊密的骨片，并注意修正骨片方向，保持骨片邊緣與眶壁方向平行，目的在于防止骨片的銳利邊緣在復位過程中刺破眶骨膜引起眶內(nèi)出血及其他副損傷，保留骨片為預(yù)后恢復提供一定的骨性連接和支撐。鈍性復位眶組織，填塞時注意眼球突出過矯2 mm，竇腔確切填塞。注意考慮因碘仿紗條有一定吸水性，竇腔內(nèi)無需填塞過于緊密。否則術(shù)后隨著碘仿紗條的不斷吸水膨脹，造成局部壓力升高，引起疼痛和進一步的眼球過矯。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇入路視野開闊。鈍性復位眶內(nèi)容，不襲擾眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免了眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的新創(chuàng)傷。就填塞材料而言，碘仿紗條經(jīng)濟、長度調(diào)節(jié)便利、支撐確切、可有效預(yù)防感染，且為非永久性留置，避免了長期植入材料可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。但本方法也有一定局限性：(1)處理眶下壁骨折時需要犧牲少部分上頜竇前壁和下鼻道前部骨質(zhì)，處理眶內(nèi)側(cè)骨折時需要開放全部篩竇腔。(2)術(shù)者必備熟練的鼻竇內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，熟悉鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，否則在暴露病變區(qū)時可能會突破眶骨膜進入眶內(nèi)引起進一步的更加嚴重的創(chuàng)傷、甚至是不可逆的眶內(nèi)并發(fā)癥。(3)合并眶外側(cè)壁、眶上壁及篩-上頜骨支撐結(jié)構(gòu)骨折時，因考慮到填塞支撐的有效性差，不建議應(yīng)用此法處理。

眶壁骨折手術(shù)進路多樣，修復材料種類繁多。結(jié)合患者具體病情、術(shù)者能力和經(jīng)驗、所處醫(yī)療環(huán)境、患者經(jīng)濟承受能力等多方面綜合考慮。就植入材料而言，兼顧組織相容性好、可塑性強、硬度可靠、可吸收或可取出為未來研究方向。