李 征，李宗正(.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004;.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

腦動靜脈畸形(bAVM)是最常見的腦血管畸形［1］，好發(fā)于青壯年，可引起顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、頭痛和神經(jīng)功能障礙癥狀，嚴重危害患者的生存質(zhì)量和生命安全。筆者通過對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科2004年1月～2011年6月間應用顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療48例低級別幕上腦動靜脈畸形患者的資料進行回顧性分析，對兩種治療方法的療效進行對比，為低級別幕上腦動靜脈畸形臨床治療方法的選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科2004年 1月～2011年6月間符合納入標準的來院診治的腦動靜脈畸形患者，共48例納入本研究。顯微外科手術(shù)組共27例，其中男18例，女9例，平均年齡(36.4±17.19)歲;血管內(nèi)栓塞組21例，其中男13例，女8例，平均年齡(32.9±9.16)歲。

1.2 臨床癥狀:顱內(nèi)出血是最常見的臨床首發(fā)癥狀，包括腦實質(zhì)內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血;頭痛可分為單純性頭痛和顱內(nèi)出血導致的頭痛，其中多數(shù)是因顱內(nèi)出血引起;癲癇發(fā)作包括大發(fā)作、小發(fā)作和局限性發(fā)作;神經(jīng)功能障礙包括肢體偏癱或語言功能障礙。兩組患者入院時臨床首發(fā)癥狀詳見表1。

表1 患者入院時臨床首發(fā)癥狀的情況［例(%)］

1.3 治療方法:顯微外科手術(shù):所有患者均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)不同部位采取不同體位及切口。開顱血腫清除后尋找畸形血管團，辨清供血動脈及引流靜脈，按照先切斷供血動脈，最后切斷引流靜脈的原則切除畸形血管團。血管內(nèi)栓塞:所有患者栓塞前均行經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，明確腦動靜脈畸形的位置、大小、供血動脈及引流靜脈的情況后，將微導管選擇性插入畸形血管團的主要供血動脈內(nèi)，在無正常穿支血管存在的情況下緩慢注膠予以栓塞。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件。對于兩種治療方法平均住院日的比較采用t檢驗;術(shù)后2周臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個月時的預后情況比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 平均住院日:顯微外科手術(shù)治療組平均住院日(26.52± 9.96)d，血管內(nèi)栓塞治療組平均住院日(16.86±5.34)d，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

2.2 術(shù)后2周臨床癥狀改善情況:臨床癥狀改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況的比較［例(%)］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:并發(fā)癥包括:死亡、偏癱、失語、顱內(nèi)感染、顱神經(jīng)功能障礙。兩組并發(fā)癥的比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥的比較［例(%)］

2.4 術(shù)后3個月預后情況:預后情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組預后情況的比較［例(%)］

3 討論

bAVM是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，其結(jié)構(gòu)主要包括供血動脈、畸形血管團和引流靜脈三部分;血管壁多由纖維組織構(gòu)成，偶有平滑肌纖維，多無彈力層，易破裂出血，危及患者的生命。一般認為，bAVM的發(fā)病率約為0.001%～0.52%［1］，好發(fā)年齡為20～40歲，男女發(fā)病率約2∶1。據(jù)統(tǒng)計臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)出血者約占52%～77%，癲癇發(fā)作者約占15%～47%，頭痛者約占13%～36%，神經(jīng)功能障礙者少于10%［2］。

bAVM的治療目的是完全切除或閉塞畸形血管團，消除盜血等異常血流，保護腦神經(jīng)功能免受損害［3］。目前bAVM的治療主要包括顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞、立體定向放射治療及綜合療法，或隨訪觀察、對癥治療。手術(shù)治療是bAVM最經(jīng)典的治療方法，尤其對于急性出血導致血腫形成的患者，急診手術(shù)清除血腫并切除畸形血管團是理想的手術(shù)方式，可做到盡早清除血腫、解除占位效應和顱內(nèi)高壓，挽救患者生命和神經(jīng)功能，為患者后期治療奠定基礎(chǔ)［4］。但術(shù)前診斷的困難及對供血動脈、引流靜脈的認識不清，使得清除血腫的同時行畸形團切除風險較高，且不易完全切除，殘留畸形團成為術(shù)后再出血的主要危險因素。

在傳統(tǒng)治療中，血管內(nèi)栓塞常作為手術(shù)或放射治療的重要輔助方法，而近年來，一些學者開始提出治愈性栓塞的概念，即以完全閉塞病灶為治療目的的治療方法［5］。尤其對于小型bAVM、單支供血bAVM或S～M分級Ⅲ級以下的病例，追求一期完全栓塞是有可能的。

腦動靜脈畸形位于幕上者占90.8%，位于幕下者占9.2%。幕上腦動靜脈畸形作為bAVM治療的主體，相比于幕下腦動靜脈畸形而言，其出血概率較低。在治療方法的選擇上，幕下腦動靜脈畸形更多取決于畸形的位置:位于小腦者首選手術(shù)切除，位于腦干者首選保守治療;而幕上腦動靜脈畸形則以最大程度降低治療風險并獲得最佳治療效果為原則，尤其對于低級別幕上腦動靜脈畸形，顯微外科手術(shù)及血管內(nèi)栓塞均可作為其首選的治療方法。兩者各有利弊:單一顯微外科手術(shù)治療對患者術(shù)前一般情況要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，所需恢復周期較長，但術(shù)中多能達到全切，術(shù)后復發(fā)風險低，且花費較少;而單一血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，所需恢復周期短，但多為部分栓塞，存在一定的復發(fā)風險，且花費較高。

本組病例資料提示，對于低級別幕上腦動靜脈畸形，顯微外科手術(shù)治療組平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)栓塞治療組，而對于臨床癥狀改善及預后情況，兩種治療方法無顯著差異。

綜上所述，對于低級別幕上腦動靜脈畸形患者，選擇治療方案時不應局限于顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞何者更好，而應該結(jié)合患者的一般情況、首發(fā)癥狀、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)優(yōu)勢、患者及其監(jiān)護人的經(jīng)濟承受能力等進行綜合考慮。

［1］ Robert M，F(xiàn)riedlander MD.Arteriovenousmalformations of the brain［J］.N Engl Med，2007，356(26):2704.

［2］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.湖北:科學技術(shù)出版社，2005:807－825.

［3］ 白如林，黃承光，陳懷瑞，等.腦動靜脈畸形治療的目標及策略［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8):467.

［4］ Katsaridis V，PapagiannakiC，Aimar E.Curative embolization of cerebral arteriovenousmalformations(AVMs)with Onyx in 101 patients.Neuroradiology，2008，50(7):589.

［5］ Pan JW，Zhou HJ，Zhan RY，et al.Supratentorial Brain AVM Embolization with Onyx－18 and Post－Embolization Management.A Single－Center Experience.Interv Neuroradiol，2009，15(3):275.