葛玉鋒，蔡維波，張 俊，邵利波

（泗洪縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223900）

近年來由于人口老齡化進(jìn)程加速、周圍環(huán)境質(zhì)量惡化、飲食習(xí)慣及生活節(jié)奏改變等因素共同作用，導(dǎo)致無功能腎、萎縮腎發(fā)病率呈上升趨勢。目前臨床用于治療無功能腎、萎縮腎的方案較多，如開放性腎切除手術(shù)、腹腔鏡腎切除手術(shù)等，但在實(shí)際工作中臨床醫(yī)生接診此類病患后如何取舍各類治療方案仍存一定爭議?；诖耍疚倪x取泗洪縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的12例無功能腎、萎縮腎患者作為研究對象，探討介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)治療無功能腎、萎縮腎的有效性及安全性，以期為今后臨床接診此類病患合理取舍手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例無功能腎、萎縮腎患者中，腎臟重度積水（無功能腎）伴同側(cè)輸尿管結(jié)石患者共11例，其中合并對側(cè)腎臟結(jié)石者3例、合并積膿者1例，發(fā)病部位：右側(cè)7例、左側(cè)5例；1例為宮頸癌根治術(shù)后伴左側(cè)腰部轉(zhuǎn)移，左側(cè)輸尿管受侵堵塞，左腎萎縮。12例無功能腎、萎縮腎患者中男4例、女8例，年齡45～78歲、平均（67±2）歲，10例無明顯泌尿系病變癥狀，1例伴有腎絞痛，1例腰痛伴發(fā)熱就診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查符合世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）制定的無功能腎、萎縮腎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因疾病、身體因素等自愿接受介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)；③健側(cè)腎臟功能良好；④患者意識清醒，可積極配合本次研究中涉及的各項(xiàng)治療措施；⑤患者及家屬對本次研究內(nèi)容完全知情，簽署（獨(dú)立、自愿條件下）由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會制定的知情同意協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①健側(cè)腎臟功能異常；②心、肝等機(jī)體重要器官存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③精神系統(tǒng)疾病者；④無法遵醫(yī)囑配合本次研究者；⑤惡性腫瘤患者；⑥全身系統(tǒng)性疾病者；⑦對本次研究所需治療方案無法耐受者；⑧拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

回顧性分析12例無功能腎、萎縮腎患者的臨床資料，所有患者均予以介入腎動脈永久性栓塞術(shù)治療，指定高年資、高職稱臨床醫(yī)生完成相關(guān)操作。通過查閱病歷資料、咨詢責(zé)任醫(yī)生、詢問患者及家屬等途徑明確12例無功能腎、萎縮腎患者手術(shù)情況、隨訪結(jié)果。

1.2.2 治療方法

腎臟重度積水（無功能腎）先行經(jīng)皮腎鏡腎穿刺造瘺術(shù)，手術(shù)均采用局麻。患者取俯臥腰部抬高位，在12肋下，腰大肌外側(cè)緣與腋后線之間，在彩超引導(dǎo)下，避開周圍臟器，經(jīng)腎皮質(zhì)最薄處向擴(kuò)張的腎盞穿刺，通過盞口直至腎盂，并植入F8或F10腎造瘺管，緩慢、間斷的放出全部尿液。彩超再次檢查腎內(nèi)無積水，造瘺管在位后，固定好造瘺管，開始記造瘺引流量。持續(xù)記錄一個月，引流量均小于20 mL/24小時(shí)，有感染的控制好感染，定期復(fù)查彩超或CT，腎持續(xù)萎縮，無積水，造瘺管在位。再在局麻下行介入患腎動脈永久性栓塞治療。術(shù)后持續(xù)觀察造瘺管的引流量兩周，如均無液體流出，拔除腎造瘺管。1例宮頸癌根治術(shù)后，輸尿管堵塞，腎萎縮患者直接采取介入腎動脈永久栓塞治療。

2 結(jié) 果

12例無功能腎、萎縮腎患者均成功實(shí)施介入腎動脈永久性栓塞術(shù)治療，無介入栓塞失敗、中轉(zhuǎn)開腹等異常情況。術(shù)后隨訪1～12個月，隨訪期間無失聯(lián)、退出研究等情況，隨訪成功率100.00%，12例無功能腎、萎縮腎患者均未見不適。

12例無功能腎、萎縮腎患者復(fù)查彩超或CT顯示患側(cè)腎臟明顯萎縮，最大徑小于2～3 cm。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是臨床發(fā)病率較高的泌尿外科疾病之一，也是導(dǎo)致腎積水的主要原因。輸尿管結(jié)石將通過梗阻增高腎內(nèi)壓力，腎盂擴(kuò)大后壓迫腎組織并減少局部血流，最終導(dǎo)致腎細(xì)胞壞死[1]。有研究認(rèn)為[2]，梗阻4～8周后腎組織即出現(xiàn)明顯的萎縮表現(xiàn)，相應(yīng)腎功能發(fā)生減退甚至消失，若患者并發(fā)感染后由于細(xì)菌毒素協(xié)同作用破壞腎單位，腎功能衰退速度加快。

臨床上對積水腎實(shí)質(zhì)厚度在5 mm以下者或伴嚴(yán)重感染者歸為無功能腎，建議予以相應(yīng)處理（如切除手術(shù)），分析原因在于患側(cè)腎功能喪失后將導(dǎo)致對側(cè)正常腎臟可代償性肥大，代償并不能夠完全使其原有功能恢復(fù)[3]。腹腔鏡腎切除術(shù)是現(xiàn)階段臨床用于處理無功能腎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。應(yīng)注意的是，雖然腹腔鏡腎切除手術(shù)屬于微創(chuàng)方法之一，但由于無功能腎患者多為中老年人群，各類原發(fā)疾病伴發(fā)幾率較高，加之腎積水具有漸進(jìn)性、緩慢進(jìn)展性等特點(diǎn)，多數(shù)患者發(fā)病初期并無典型臨床表現(xiàn)導(dǎo)致其就診時(shí)已處于疾病晚期，因此行腹腔鏡腎切除手術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、腎功能異常等因素均可能對其臨床治療安全性造成相應(yīng)威脅。提示臨床急需明確相較于腹腔鏡腎切除術(shù)更為安全有效的無功能腎治療方案。

現(xiàn)代醫(yī)療經(jīng)過多年研究及實(shí)踐，配合現(xiàn)階段先進(jìn)醫(yī)療器械，研究出介入手術(shù)這一全新理念，并已于臨床推廣應(yīng)用于多種疾病的治療過程中且取得顯著效果。介入手術(shù)在影像學(xué)檢查協(xié)助下僅對機(jī)體造成較小創(chuàng)傷即可通過導(dǎo)管完成相應(yīng)操作，且術(shù)中無需全麻，安全性較為理想。因此我們認(rèn)為，針對身體條件差、經(jīng)開腹或腹腔鏡腎切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的無功能腎或萎縮腎患者實(shí)施介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)治療或可獲得一定療效及確保其安全性。本文通過回顧性分析12例無功能腎、萎縮腎患者臨床資料可知，11例患者體質(zhì)均較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，部分患者合并有高血壓、糖尿病等慢性病，因此均不適宜選用外科腎切除手術(shù)。12例無功能腎、萎縮腎患者經(jīng)介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)治療隨訪1～12個月，未見不適病例，復(fù)查彩超或CT顯示患側(cè)腎臟明顯萎縮，最大徑小于2～3 cm。提示無功能腎、萎縮腎患者應(yīng)用介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)阻斷患側(cè)腎臟血供從而使其壞死，達(dá)到與外科切除手術(shù)相近的治療效果，同時(shí)能夠降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，該治療方案有效性、安全性均較優(yōu)。此外，介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)治療無功能腎、萎縮腎患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，更有利于其積極接受并配合治療，對確保臨床療效及預(yù)后、維持良好的醫(yī)患關(guān)系也具有積極意義。

綜上，應(yīng)用介入腎動脈永久性栓塞手術(shù)治療無功能腎、萎縮腎具有較為理想的有效性及安全性，值得今后實(shí)際工作中參考使用。