John H. Zhang

John H. Zhang, MD, PhD, 美國Loma Linda大學神經(jīng)外科、藥理學教授，神經(jīng)外科負責科研執(zhí)行主任、生理學終身教授，基礎/生理專業(yè)主任等。TranslationalStrokeResearch主編、MedicalGasResearch主編、NeurologicalResearch副主編，多種英文雜志副主編和編委。美國國家多種基金評審專家(如NINDS Organization Committee)。研究方向：腦血管生物學，腦出血和腦缺血機制，腦外傷、脊髓外傷、膠質瘤的腦和脊髓損傷機制等。主持美國國立衛(wèi)生院的科研項目15項，主編論著23部，參加論著編寫20余部。發(fā)表SCI論文200多篇。

我們中國人對 “主義” 一詞非常熟悉。主義的英語是Doctrine，也可以稱之為法則，冠名主義時在詞后加入 ism即可，因此我把腦卒中研究的思想體系、理念和實施這些理念的操作統(tǒng)稱為 “卒中主義”，英語應該是Strokism 或Strokesism。

近年來，在神經(jīng)系統(tǒng)大病中，腦血管疾病(Cerebrovascular Disease)或俗稱的“卒中/中風(Stroke)”治療獲得了歷史性突破。卒中從不可治變成可治，從慢性病變成超急診，很多患者在治療后幾乎完好如初。與Alzheimer’s病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病相比，2010年后的卒中治療可謂是一馬當先，無往不勝。然而，所謂卒中治療的歷史性突破，其實就是把閉塞的腦動脈 “再次開通(Recanalization)”、“恢復血流(Reperfusion)”，僅此而已。

目前再次開通腦血管的手段主要包括兩種。一種是藥物，主要是溶栓藥阿替普酶(t-PA)，通過靜脈或動脈注入后可以溶解腦血栓，使部分患者腦血管復流、再通；另一種是手術，主要是介入血栓取出手術(Thrombectomy)，將微導管由肢體動脈插入腦血管中，用支架或抽吸等手段取出腦血栓，使腦血管復流、再通。

臨床試驗發(fā)現(xiàn)，t-PA必須于卒中發(fā)病后的4.5 h內(nèi)，而手術取栓必須于發(fā)病6 h內(nèi)，才可能減少不良反應，改善患者預后。原因是，當一條腦血管閉塞后，其支配的腦組織失去血供，很快死亡，即難以挽救的“核心死亡區(qū)(Ischemic Core)”。在核心死亡區(qū)的外圍，腦組織有可能獲得來自其他腦動脈的血供，即側支循環(huán)(Collateral Circulation)的小部分供血，腦細胞可能失去功能，但依然生存，被稱為半暗帶腦組織(Penumbra)，形態(tài)學上像是蠟燭/日蝕周圍的光環(huán)。而半暗帶之外的“半缺血區(qū)(Oligemia)”腦組織僅功能降低，無生死之憂。因此，卒中治療的戰(zhàn)略是再通，而且越早越好，因為核心死亡區(qū)死去的腦組織可能會誘導周圍腦組織的死亡，而且側支循環(huán)可能會受到多種因素的影響而隨時減少甚至消失。

俗語有云“不通則痛，不通則卒中”。腦血管再通治療卒中的道理如此簡單，為什么人們用了兩千四年多年才認識到這個道理？回顧歷史，從古希臘到歐洲文藝復興，到第二次世界大戰(zhàn)后美國的一枝獨秀，人們對卒中治療的認識發(fā)生了三次飛躍。古希臘人認為，卒中是冥冥之中的一個神秘行為，有如上帝之手懲罰罪人。西醫(yī)之父——希波克拉底(Hippocrates)(公元前460—370年)在兩千四百年前創(chuàng)造了“卒中(Apoplexy)”一詞，描述卒中患者像被閃電擊中，突然倒地而亡。同時期古中醫(yī)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》也描述了類似卒中/中風現(xiàn)象，卒中/中風的中文含義就是患者突然受到打擊，“中”為被打中，“卒”為突然，“風”為快速多變。因此，在古希臘、古羅馬、古中醫(yī)和隨后的阿拉伯醫(yī)學中，人們對卒中的認識和命名都是發(fā)病形式的表象。

卒中研究的第一次歷史性飛躍是發(fā)現(xiàn)所謂的卒中其實是腦血管疾病。文藝復興時期的歐洲，人們開始做病理解剖。其中瑞士的Johann Wepfer(1620—1695)在1658年報道了多例所謂卒中(Apoplexy)患者的尸檢，發(fā)現(xiàn)疾病是由腦血管破裂出血或腦血管堵塞所致。1664年英國的Thomas Willis(1621—1675)報道了1例尸檢，患者右側頸內(nèi)動脈完全閉塞，但是其生前沒有卒中表現(xiàn)，因此作者提出基底動脈環(huán)側支循環(huán)的理念。1689年英國的William Cole(1635—1716)第一次使用了“Stroke”來代表“卒中(Apoplexy)一詞。1761年意大利的Giovanni Morgagni(1682—1771)把卒中區(qū)分為出血性和非出血性兩種。1847—1848年德國的Rudolf Virchow(1821—1902)創(chuàng)造了兩個新詞，即“腦栓塞(Embolism)” 和 “腦血栓形成(Thrombosis)”來解釋腦缺血的病理改變，推測卒中是腦血管栓塞或者腦血管血栓形成所致。撥云見日，曙光初照，經(jīng)過兩千多年，我們終于知道卒中是腦血管病，以腦缺血為主。

從十五世紀到二十世紀初，雖然人們已經(jīng)知道卒中是腦血管疾病，但卒中的病理生理機制仍不清楚，而且沒有有效的治療辦法。甚至有些醫(yī)生仍然延用古羅馬Claudius Galen(130—210)認為卒中是機體四種體液(血、痰、黑和黃膽汁)不平衡的理念，并且根據(jù)這個“四行(Four Humors)學說”，衍生出調節(jié)患者體液平衡的治療學說。Galen的“四行學說”認為，卒中(以及幾乎所有的疾病)屬于血液過多或過少，常以患者的面色紅潤或蒼白以及脈博的宏大或虛弱來判斷，因此放血療法盛行。甚至有些醫(yī)生根據(jù)當時的天象和晝夜時間來決定從什么血管放血、放多少。除了“糾正”血液的平衡，人們根據(jù)有些患者大餐痛飲后發(fā)病，建立了催吐和促瀉的治療方法，使患者上吐下泄，痛苦不堪。更殘忍的是皮膚血泡療法，將皮膚刮出血泡以“糾正”液體平衡，令患者痛不欲生。其他諸如把蜂蜜和羊糞抹在癱瘓的肢體上的療法更是荒誕無稽。卒中患者的放血療法直到1930年后才逐漸停止。

卒中研究的第二次歷史性飛躍是在1950年后，人們發(fā)現(xiàn)再次開通閉塞的腦血管可以改善有些卒中患者的神經(jīng)功能。在二十世紀五十年代，因為卒中無治，所以歐美的大醫(yī)院不接受卒中患者入院。據(jù)說，當時西方只有一所大醫(yī)院接收卒中患者，那就是加拿大的蒙特利爾總院。加拿大的Charles Miller Fisher(1913—2012)當時就在蒙特利爾總院做醫(yī)生，所以他有了得天獨厚的機會與許多卒中患者朝夕相處。一位患者向Fisher抱怨說：“為什么右眼失明，但是左側肢體卻癱瘓了，上帝是不是搞錯了？”那時，人們已經(jīng)認識到腦血管閉塞導致卒中，但是并沒有真正認識到顱外頸動脈閉塞也會導致卒中。因此，F(xiàn)isher 推測，唯一的可能就是右側頸內(nèi)動脈閉塞影響了右眼動脈的血供，同時右側腦梗死會導致左側偏癱。

對實驗研究不熟悉的Fisher只能依賴病理解剖。于是，F(xiàn)isher囑咐其他住院醫(yī)生，一旦這個患者死了就立即通知他。當時的科研方法就是等，等患者死了再根據(jù)尸檢結果蓋棺論定。1950年6月該患者去世了，F(xiàn)isher當時正在外地休假，得知后立即趕回醫(yī)院。據(jù)說Fisher說服了患者的妻子，在葬禮前偷偷地爬進棺材，做了一個部分性尸檢，獲得了患者的右側頸動脈標本。Fisher發(fā)現(xiàn)，是血栓閉塞了右側頸內(nèi)動脈導致卒中。其后，F(xiàn)isher進行了多例類似患者的病理解剖，在1951年提出，外科血管手術可以繞過閉塞的動脈使血流再通(vascular surgery will find a way to bypass the occluded portion of the artery)。Fisher大概是歷史上第一個正式提出血管搭橋-再通治療卒中的人。

俗語又云“歷史是無法預料的”。Fisher最早提出的腦/頸動脈晚期開通手術應該屬于現(xiàn)在概念的晚通。也就是說，在卒中再通戰(zhàn)略里，晚通先出生，是老大，是開路先鋒。第一臺成功的頸動脈晚通手術是由阿根廷布宜諾斯艾利斯的神外醫(yī)生Raul Carrea(1917—1978)在1951年10月20日實施的。據(jù)說Carrea是讀了1951年Fisher的報道后，嚴格按照Fisher血管搭橋-再通的理念做的手術。當時的患者41歲，左眼失明、右側偏癱、失語。卒中1個月后Carrea做了頸外與頸內(nèi)動脈的殘端吻合術，繞過了狹窄的頸內(nèi)動脈起始段。患者術后20 d出院，神經(jīng)功能正常，又生存了23年。Carrea的文章發(fā)表在1955年南美洲的一個沒有影響因子的小雜志——ActaNeurolLatinoamer上?，F(xiàn)在看來，人們是在做了五十多年晚通以后才認識到也應該做早通，也就是所謂6 h治療時間窗內(nèi)的再通血管。今天卒中學者們百般看不上眼的晚通，其實是卒中研究的第二次歷史性飛躍，因為晚通顯示開通閉塞的腦血管才是治療卒中的康莊大道。

當然，讀過卒中軼事的人都知道，實際上首例頸動脈晚通手術治療卒中是在1938年由北京協(xié)和醫(yī)院的趙婉和、關頌韜、Richard S. Lyman 和 Harold H. Loucks報道的。當時協(xié)和醫(yī)院的外科主任Loucks在1936年2月12日做了首例頸內(nèi)動脈血栓切除術和晚通復流。患者是俄國人，47歲的Peter Horosky，1935年12月27日入院，主訴是“右側肢體無力，感覺障礙，混合性失語，視覺障礙和頭部有噪音”。晚通術后10 d Horolsky上述癥狀幾乎全部消失，術后20 d痊愈出院。第2例患者是27歲的中國大學生Chao Peng-Chih，相同的手術由外科副教授關頌韜在1937年5月7日實施，術后患者有部分性好轉。病理檢查發(fā)現(xiàn)，兩例患者都有頸內(nèi)動脈血栓形成、血管閉塞。Loucks和關頌韜晚期開通血管可以改善卒中患者預后的發(fā)現(xiàn)比Fisher早了16年。

頸動脈狹窄或閉塞的晚通手術從1950年以后開始流行，直到如今?，F(xiàn)在美國每年仍然有超過100 000例患者接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術。因為頸動脈內(nèi)膜剝脫術只能解決頸部局部的狹窄和閉塞，不能解決長段的血栓或閉塞，所以頸動脈晚通治療卒中的效果并不穩(wěn)定。晚通的瓶頸是技術的發(fā)展，沒有合適的技術就無法證明晚通的理念。而且，晚期開通閉塞的腦血管不可能改善所有卒中患者的預后，就像現(xiàn)在早期開通腦血管不能改善所有患者的預后一樣。此外，卒中患者的神經(jīng)功能評估標準也有局限性?，F(xiàn)在的評估標準更強調動物的本能，即運動和感覺功能，而不是人所具有的高級神經(jīng)功能。因此，至少在美國，頸動脈內(nèi)膜剝脫術多是被用來預防，而不是治療卒中。同理，后來出現(xiàn)的顱內(nèi)外搭橋手術也是用來預防，而不是治療卒中的。

卒中研究的第三次歷史性飛躍發(fā)生在1985年，我們終于有了手段，能夠早期開通閉塞的腦血管，早通治療卒中。1985年美國的Justin Zivin(1946—2018)在Science上發(fā)文，展示t-PA溶栓再通腦血管能夠改善卒中動物模型的神經(jīng)功能。Zivin往兔子的頸動脈里打入大量的小血栓，造成其腦卒中，然后靜脈注射t-PA。Zivin發(fā)現(xiàn)，血栓被溶解，兔子的神經(jīng)功能得到改善，而且適量的t-PA不引起腦出血。需要指出的是，在 Zivin 之前，肝素、鏈激酶和尿激酶都被用來預防或治療腦血栓形成，但不是效果不理想，就是不良反應嚴重。當時t-PA已經(jīng)應用于冠狀動脈血栓形成的治療，因其具有出血傾向，Zivin在下結論時非常小心，認為t-PA可能應用于反復發(fā)作性TIA。

俗語再云“生不逢時”。1984年卒中歷史上出現(xiàn)了另一轉折點，本來是個好事兒，但卻被誤用，導致了幾十年的卒中治療走入歧途。英國的Roger Simon 1984年在Science發(fā)表文章提出，阻斷 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA) 受體可以保護缺血性神經(jīng)元。Simon將大鼠頸動脈閉塞30 min制成短暫腦缺血模型，大鼠雙側海馬區(qū)神經(jīng)元損傷。Simon發(fā)現(xiàn)，缺血前使用 NMDA 受體阻滯劑可以預防神經(jīng)元的缺血性損傷。2年后，美國的Dennis Choi也在Science發(fā)文再次肯定了NMDA受體阻滯劑的神經(jīng)保護(Neuroprotection)功能。由此，全世界開始了神經(jīng)保護治療卒中的運動，可謂是聲勢浩大，空前絕后。Zivin“有風險的血管再通理念”立即被“沒有再通風險的神經(jīng)保護理念”徹底淹沒。人們似乎忘記了一個細微的環(huán)節(jié)，沒有再通血流的情況下，藥物能到達缺血的神經(jīng)元嗎？

再次強調，神經(jīng)保護理念本身并沒有錯，神經(jīng)保護措施如果到位的話，可能對損傷的神經(jīng)元有保護作用。但是，沒有再通基礎的神經(jīng)保護理念是卒中治療的一個錯誤理念，因為藥物無法在腦缺血區(qū)達到有效的濃度。2006年AnnalsofNeurology總結了1 026種實驗證明的卒中神經(jīng)保護藥物，其中114種進入臨床試驗治療卒中，但是全部失敗。澳大利亞的David Howells認為，神經(jīng)保護治療卒中失敗的原因可能是沒有把最好、最有效的藥物選出來做臨床試驗。Howells的觀點代表了當時卒中界的主流思想。同年，Stroke的主編Marc Fisher在Stroke上發(fā)文提出復合性神經(jīng)保護的理念，即“使用多種藥物針對多種不同的環(huán)節(jié)來進行神經(jīng)保護”?？梢哉f到了2006年，卒中研究的高層人員仍然強調沒有再通條件下的神經(jīng)保護。由此可見，神經(jīng)保護理念深入人心，被廣泛接受，卒中基礎研究90%的文章都與神經(jīng)保護有關。真是法不制眾，我研究神經(jīng)保護，我怕誰。

相反，腦血管再通理念一直難以被卒中學者們接受。在Zivin的文章發(fā)表10年后，美國國立卒中研究院的臨床試驗已經(jīng)證明t-PA溶栓早期(3～4.5 h)再通改善了部分卒中患者的預后，但Zivin四處奔波，呼吁大家要開通血管，然而四處碰壁。醫(yī)生們不愿意開通腦血管的原因很多，一個是開通腦血管有風險，有些患者出現(xiàn)腦腫脹或腦出血。再者，有些腦血管開通患者并沒有出現(xiàn)相應的預后改善。這些現(xiàn)象與之前提到的晚通結果有些類似，因為頸動脈內(nèi)膜剝脫術的局限性和術者資質不均，有些患者可挽救的腦組織有限，很多晚通患者沒有立即出現(xiàn)神經(jīng)功能的改善。由于早通的時間窗局限性和晚通的手術技術局限性，尤其是合適患者的選擇，都限制了腦血管再通治療的迅速開展。

如果說沒有再通的神經(jīng)保護理念使卒中治療誤入歧途，那么影響卒中再通治療的第二個歧途就是再灌注損傷理念。我們必須知道，開通閉塞的腦血管、恢復腦組織的再灌注是卒中治療的基石。沒有腦組織的再灌注何談卒中治療？在1977年和1981年出現(xiàn)了兩篇卒中的研究文章，大談卒中的再灌注損傷，似乎再灌注損傷的危害遠遠大于腦缺血的危害。做研究的往往喜歡跟風，于是在臨床上沒有任何“早期”開通閉塞腦血管的手段之時，基礎研究學者們開始了大規(guī)模研究腦血管早期開通的再灌注損傷。“我研究卒中的再灌注損傷”成了很多卒中學者的自我專業(yè)介紹和豪言壯語。本來再灌注(Reperfusion)是一個好詞，結果被強加上了一個 損傷(Injury)，再灌注損傷(Reperfusion Injury)成了一個壞詞。什么是南轅北轍，什么是逼良為娼？

必須說明，早期開通閉塞的腦血管的再灌注損傷是存在的，可以導致患者出現(xiàn)腦腫脹，甚至腦出血，但晚通也有同樣的風險。正確選擇患者和使用開通血管的技術，會使大多數(shù)再灌注卒中患者獲益而不是受害。然而過度宣傳再灌注損傷成為卒中早/晚期再通治療的攔路虎。自1977年日本學者和1981年美國學者開始研究卒中的再灌注損傷后，再灌注損傷的研究一發(fā)不可收拾。卒中動物模型成為卒中再灌注損傷模型，卒中的腦損傷變成了再灌注腦損傷。卒中研究思想被歪曲了、誤導了，再通治療卒中戰(zhàn)略被進一步的延遲了。Zivin發(fā)現(xiàn)，越是有名的卒中學者，因為潛在的再灌注損傷，似乎越反對早期卒中再通戰(zhàn)略。

在上世紀九十年代澳大利亞的一個腦微循環(huán)會議上，我被邀請講了對抗蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者出現(xiàn)的腦血管痙攣的實驗手段。有個學者私下找我說，擴張血管對抗腦血管痙攣會制造再灌注損傷，反而會加重腦的損傷，因此他認為這個研究方向是錯誤的。當我提到抗腦血管痙攣可能會改善部分患者的預后時，這位學者笑著說，再灌注損傷的危害遠遠超過腦缺血損傷，患者因此將出現(xiàn)長期的神經(jīng)功能受損。我記得也在這次會議上，有一位臨床醫(yī)生在大會發(fā)言時說，你們做基礎的天天講再灌注會引起致命的再灌注損傷，我們在臨床上看到的并不多，是不是你們搞錯了？什么是以偏概全，什么是談虎變色，什么是因噎廢食。

在卒中思想和卒中主義中，影響力最大的、徹底改變了臨床實踐的理念，就是現(xiàn)在的半暗帶理念。英國的神經(jīng)外科醫(yī)生Linsey Symon窮一生之精力，反復研究，一舉推出半暗帶理念，使卒中從慢性不可治疾病轉變?yōu)榧毙钥芍涡约膊?，功在當代，利在千秋。雖然Symon從未提到半暗帶的時間觀念，但后人通過動物實驗及臨床試驗發(fā)現(xiàn)，半暗帶神經(jīng)細胞在卒中發(fā)病數(shù)小時后死亡。因此治療卒中，開通閉塞的血管必須在6 h之內(nèi)完成。從此，我們有了時間窗的概念，我們同意時間就是大腦。但是我們忘記了，半暗帶的生存主要是由殘存血流和側支循環(huán)決定的，時間并不是大腦，血流才是大腦；我們忘記了，在早期開通閉塞的腦血管五十年前，我們已經(jīng)做了晚通，晚期開通腦血管治療卒中，改善了一些卒中患者的預后。

1986年丹麥的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生Tom Olsen提醒大家，可能有“慢性半暗帶(Chronic Penumbra)”的存在，因為晚期開通閉塞的腦血管后，有些患者恢復了神經(jīng)功能。如前所述，晚通，尤其是頸動脈內(nèi)膜剝脫術和顱內(nèi)外搭橋手術存在風險，且沒有在臨床實驗中改善患者的預后，所以這兩種晚通手段都被用來預防而不是治療卒中。但是，美國神經(jīng)外科醫(yī)生Robert Spetzler于1978年報道顱內(nèi)外搭橋手術，改善了一個卒中7年患者的神經(jīng)功能。隨后多例顱內(nèi)外搭橋手術改善慢性卒中患者神經(jīng)功能的現(xiàn)象，挑戰(zhàn)了半暗帶在幾小時內(nèi)死亡的理念。美國兒科醫(yī)生Richard Neubauer 1990年在Lancet報道，高壓氧治療卒中14年后的患者居然可以短暫性的改善神經(jīng)功能?？梢灶A料，Olsen、Spetzler和Neubauer這三位專家對半暗帶理論的挑戰(zhàn)，被時代的潮流徹底的淹沒了。

我們知道理論的正確與否需要臨床實踐來檢驗。然而，臨床實踐檢驗理論所用的技術和術者的能力，往往決定臨床試驗的結果。因此，歷史上常見正確的理論被誤判，多年后才昭雪平反，而錯誤的理論卻一時盛行，需要反復的驗證才可能終被拋棄。比如初期介入取栓早期開通腦血管的臨床試驗失敗了，沒有改善卒中患者的預后。完善介入器材、提高術者操作熟練程度、正確選擇患者使隨后的臨床試驗成功。這些技術和術者以及患者選擇的完善，也進一步的影響了半暗帶和時間窗的理念，6 h黃金界限開始被打破，時間窗開始被后推至16 h、24 h、48 h。復合手術，既外科手術與介入手術的結合，對頸動脈長段狹窄和血栓，甚至顱內(nèi)動脈閉塞的晚期開通也發(fā)起了挑戰(zhàn)。卒中治療時間窗和時間就是大腦的理念開始淡化了。

卒中的病理是腦血管閉塞，卒中的治療是再次開通閉塞的腦血管，卒中的治療戰(zhàn)略也就是再通戰(zhàn)略。對再通戰(zhàn)略來說，早通是目標，晚通是無奈，通可能比不通好。我們需要千方百計地去做早通，我們也需要百計千方的去研究晚通。為什么一個“簡單”的腦血管阻塞卻引起我們無數(shù)的想像，出現(xiàn)了幾十種機理，找到了幾百種蛋白，發(fā)現(xiàn)了上千種實驗有效的藥物？我們喜歡“上九天攬月，下五洋捉鱉”？因為卒中太復雜了，腦太復雜了。卒中不是一種疾病，卒中是很多疾病的一種發(fā)病形式。腦不是一種細胞，各種腦細胞腦組織功能不同，相互影響。卒中不是腦的疾病，卒中是全身性血管疾病在腦的一種表現(xiàn)。卒中不僅僅影響腦功能，也影響全身各器官的功能。卒中時，全身各器官與腦相互影響，相互交流。

從公元前400年希波克拉底發(fā)明了“卒中”一詞，到公元1658年Wepfer的尸檢發(fā)現(xiàn)，我們花了兩千年才認識到所謂的卒中不是上帝的懲罰，也不是腦室中有痰或黑膽汁的堆積，其實是腦血管疾病，包括腦栓塞、腦血栓形成和腦出血。從1658年Wepfer的尸檢發(fā)現(xiàn)到1950年Fisher發(fā)現(xiàn)頸動脈血栓，我們又花了三百年才認識到晚期再次開通狹窄或者已經(jīng)閉塞的腦血管可能會對某些卒中患者有益。從1950年Fisher提出再通到1985年Zivin使用t-PA，我們只花了三十年就認識到要早期開通閉塞的腦血管。早通，可以治療，甚至治愈卒中后的神經(jīng)功能障礙。我們在思想理論和觀念上的進步，我們在材料和技術上的突破，導致卒中研究的三次歷史性飛躍一次比一次間隔的時間更短、成績更大。卒中無治論已經(jīng)成為過去，卒中已經(jīng)從慢性疾病變?yōu)槌毙约膊?，卒中治療的再通?zhàn)略已經(jīng)深入人心。但是我們走了很多彎路，我們對卒中病理生理的認識有很多錯誤，包括沒有再通的神經(jīng)保護、過度強調再灌注損傷、忽略低灌對患者高級神經(jīng)功能的影響，這些錯誤都阻礙了卒中再通戰(zhàn)略的發(fā)展。

美國南佛羅里達大學神經(jīng)外科的任澤光教授同意研究卒中主義，尤其是關注現(xiàn)在的研究歧途。任教授說：“當前卒中后腦保護研究的窘態(tài)，促進了我們轉變研究的思路，重新思考再通后的神經(jīng)保護措施。目前取栓后應用介入動脈直接給腦保護劑的臨床試驗正在醞釀中。”任教授又說：“再灌注損傷的理念在基礎研究中根深蒂固，但是在臨床實踐中看到的并非如此?！痹俟嘧⒍粨p傷己經(jīng)被許多臨床研究所證實，包括HERMES Meta-Analysis的結論：即使大梗死患者再通后也不增加腦出血。任教授指出，目前晚通還沒引起足夠的重視，原因還是再灌注損傷/梗死出血給人們造成的心理陰影。希望正在進行的許多隨機臨床對照試驗可以消除這種陰影。

中國南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任徐運教授認為，卒中主義(Strokesism)實際上是將卒中的發(fā)生/發(fā)展/轉歸所涉及的基礎/轉化/臨床整合為一套“卒中體系”，令人深有感觸?！霸偻ɡ碚摗?也經(jīng)歷了漫長的被承認、從被動到主動再到應用的過程。徐教授說：“現(xiàn)在臨床常見中老年缺血性卒中患者伴昏迷進入急診，通過溶栓和取栓或橋接治療，幾小時后‘神奇般的’恢復正常。這在以前是難以想象的?！毙旖淌谟终f：“張和教授的‘晚通’理論確實可行，我們科也試行了幾例，晚通能改善運動/感覺功能和認知功能?！?/p>

當然晚通還有很長的路要走，如最佳適應癥、手術者的技術水平、開通后的血壓調控、腦灌注的監(jiān)測等，需要有一整套的診療管理體系，有待多中心、更多的循證依據(jù)。

徐教授強調：“應重視側支循環(huán)。所謂‘條條大路通羅馬’，如果通過藥物促進卒中后更多的側支循環(huán)，主要是二級側支開放，也有利于卒中后腦的修復?！泵绹又荽髮W爾灣分校綜合卒中和腦血管中心主任喻文貴教授非常贊同 “時間并不是大腦，血流才是大腦”的理念，只要有側支循環(huán)與殘存血流，早通晚通都可能有效。在腦血管再通的方法上，喻教授認為有以下四個突破。第一個突破是頸內(nèi)動脈血栓切除再植(Thrombosis Resection and Anastomosis)手術，1938年由北京協(xié)和醫(yī)院的趙婉和、關頌韜、Richard S. Lyman 和 Harold H. Loucks 報道。第二個突破是頸內(nèi)外動脈搭橋手術(Bypass)，由阿根廷布宜諾斯艾利斯的神外醫(yī)生Raul Carrea 1951年10月20日實施。因此，頸內(nèi)外動脈搭橋術比冠狀動脈搭橋術早了10年。第三次突破發(fā)生在1985年，美國的Justin Zivin第一次證明t-PA溶栓再通腦血管可以治療卒中。第四次突破是1999年美國的Y. Pierre Gobin發(fā)明了MERCI介入取栓裝置，2004年被 FDA 批準。喻教授指出，頸動脈內(nèi)膜剝脫術解決頸內(nèi)動脈局部的狹窄以預防閉塞或血栓形成與脫落而致遠端血管閉塞之梗死，是卒中預防手術，與頸動脈晚通治療卒中有所不同。喻教授說：“對再通戰(zhàn)略來說，早通是目標?！蓖硗ㄐ柽x擇有半暗帶或側支循環(huán)的患者，在通可能比不通好的情況下實施。