鐘莉　陸文明　董朝暉　唐坎凱　楊卿　徐巍

[摘要] 目的 觀察床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者的療效影響。 方法 選取2016年6月～2017年3月間在我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院治療持續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)的60例危重癥患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。觀察組采取床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，每天監(jiān)測2次，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施;對照組采用注射器回抽法，每4小時監(jiān)測胃殘余量進(jìn)而調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。觀察兩組患者血紅蛋白、血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平;并記錄兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)1周后血紅蛋白、血清前清蛋白、白蛋白水平分別為（118.23±11.58）g/L、（280.56±16.88）mg/L和（33.83±7.42）g/L，同時期對照組三項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)分別為（108.98±11.64）g/L、（274.53±15.28）mg/L和（30.57±5.62）g/L，血紅蛋白和白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出現(xiàn)嘔吐3例、腹瀉6例、胃潴留5例;對照組出現(xiàn)嘔吐5例、腹瀉9例、胃潴留9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時間為（3.05±0.68）d，對照組為（5.02±0.65）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組ICU住院時間為（9.52±1.26）d，對照組為（11.47±1.57）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量可以更科學(xué)地指導(dǎo)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方案，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，更快地達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，提高營養(yǎng)指標(biāo)，縮短ICU住院時間。

[關(guān)鍵詞] 危重癥;腸內(nèi)營養(yǎng);超聲檢查;胃殘余量

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0116-05

Effect of ultrasound monitoring of gastric residual volume on enteral nutrition in critically ill patients

ZHONG Li? ?LU Wenming? ?DONG Zhaohui? ?TANG Kankai? ?YANG Qing? ?XU Wei

Department of Critical Care， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound monitoring of gastric residual volume（GRV） on enteral nutrition in critically ill patients. Methods 60 ICU patients treated in our hospital from June 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into two groups. Patients in the observation group were given bedside ultrasound to monitor GRV， twice a day， to guide the implement of enteral nutrition. Patients in the control group were monitored by syringe retraction method every 4 hours. The levels of nutritionally relevant indicators such as hemoglobin， serum prealbumin， transferrin and albumin were observed in the two groups. The complications during enteral nutrition were recorded in the two groups. Results After 1 week of enteral nutrition in the observation group， the levels of hemoglobin， serum prealbumin and albumin were（118.23±11.58）g/L， （280.56±16.88）mg/L and （33.83±7.42） g/L， respectively. The three nutritional indicators in the control group were （108.98±11.64） g/L， （274.53±15.28） mg/L and （30.57±5.62） g/L， respectively， and the differences of hemoglobin and albumin were statistically significant（P<0.05）. There were 3 cases of vomiting， 6 cases of diarrhea and 5 cases of gastric retention in the observation group. There were 5 cases of vomiting， 9 cases of diarrhea and 9 cases of gastric retention in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The time of reaching the volume goal by enteral nutrition in the observation group was （3.05±0.68）d， and was （5.02±0.65）d in the control group. The difference was statistically significant. The ICU stay in the observation group was（9.52±1.26）d， and in the control group it was （11.47±1.57）d. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bedside ultrasound monitoring of gastric residuals can more scientifically guide enteral nutrition in critically ill patients， reduce enteral nutrition complications， achieve target feeding volume faster， improve nutritional indicators，? and shorten ICU stay.

[Key words] Critical illness; Enteral nutrition; Ultrasonography; Gastric residual

重癥患者通常經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及休克等應(yīng)激，伴有胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致腸功能障礙乃至衰竭。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）可保護(hù)胃腸道生理功能、防治腸道絨毛萎縮、減少腸道滲出及促進(jìn)腸道灌注，阻止缺血再灌注損傷，保護(hù)腸道免疫功能，是目前公認(rèn)的首選營養(yǎng)支持方式。2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society of critical care medicine，SCCM）和ASPEN聯(lián)合發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南[1]，推薦對不能正常進(jìn)食的重癥患者在24～48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。對患者而言，這是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給方法。但是在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，患者往往會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥問題[2]，因此如何指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行，保證有效、合理的營養(yǎng)攝入需要是近年來的研究熱點(diǎn)。臨床上，胃殘余量（Gastric residual volume，GRV）常被用來評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和監(jiān)測胃排空，根據(jù)患者GRV的大小來決定腸內(nèi)營養(yǎng)的速度，甚至決定是否暫停腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。然而目前對GRV的科學(xué)性、準(zhǔn)確性以及實(shí)用性存在一定的爭議[4-5]。本研究通過對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者實(shí)施床旁超聲監(jiān)測GRV，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，觀察其對患者營養(yǎng)指標(biāo)、EN相關(guān)并發(fā)癥及重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit，ICU）住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月～2017年3月期間入住ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的危重癥患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU需進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重癥患者，年齡在18歲以上，且均簽署治療知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU前已經(jīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、既往有胃腸道手術(shù)史、消化道潰瘍、胃食管靜脈曲張等消化道疾病病史、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、既往有惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫功能低下或缺陷的患者、治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不能堅(jiān)持治療者、預(yù)計(jì)短期內(nèi)可能死亡患者、家屬拒絕參加者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入研究患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。觀察組中，男21例，女9例，平均年齡（54.48±8.94）歲;對照組中，男20例，女10例，平均年齡（54.55±10.79）歲;觀察組急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分為（22.64±5.94）分，對照組APACHE Ⅱ評分為（23.12±6.21）分。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在人群特征及APACHE Ⅱ評分方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 監(jiān)測方法

兩組患者均采用同樣的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管進(jìn)行常規(guī)置管，胃管置入長度50～55 cm，妥善固定，營養(yǎng)液（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)液）均使用同一型號的營養(yǎng)泵均勻持續(xù)滴入，滴注速度及量根據(jù)患者的耐受情況和胃殘余量情況決定。觀察組采取床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，每天固定時間點(diǎn)監(jiān)測兩次（09：00和17：00）?；颊呷⊙雠P位，床頭抬高30°～45°，采用便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，選擇胃竇切面（即將超聲探頭置于劍突下方，垂直腹部），超聲顯影出胃竇（胃竇顯影見圖1，胃竇面積測定顯影見圖2），根據(jù)年齡與胃竇面積的對比表得出GRV[6]。當(dāng)GRV>200 mL時，減緩或者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，則4 h后再次進(jìn)行監(jiān)測，如GRV≤200 mL，加量至原速度或根據(jù)患者營養(yǎng)需求增加速度。床邊超聲操作由兩位取得中國重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)師同時進(jìn)行，要求高度一致性（>90%），并取平均值。對照組由護(hù)士使用注射器每4小時回抽胃液，若GRV>200 mL則減慢或停用，≤200 mL則加量至原來的速度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者EN前、EN后第7天時血紅蛋白（Hb）、血清前清蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）及白蛋白（ALB）等腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平;（2）記錄兩組患者EN期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，如胃內(nèi)容物反流、誤吸、腹瀉、肺部感染、上消化道出血等;（3）記錄達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時間〔根據(jù)患者從實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)開始到最終達(dá)到目標(biāo)供給熱量104.6 kJ[25 kcal/（kg·d）]的時間〕以及ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者入住ICU時各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在行腸內(nèi)營養(yǎng)第7天觀察組Hb、PA和ALB水平分別為（118.23±11.58）g/L、（280.56±16.8）mg/L和（33.83±7.42）g/L，而同時期對照組Hb、PA和ALB水平分別為（108.98±11.64）g/L、（274.53±15.28）mg/L和（30.57±5.62）g/L，Hb和ALB兩項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組PA水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對照組TF水平高于觀察組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.71±0.22 g/L vs 1.70±0.15 g/L，P>0.05）（表2）。

2.2 兩組人群并發(fā)癥比較

觀察組在腸內(nèi)營養(yǎng)期間共出現(xiàn)嘔吐3例、吸入性肺炎1例、腹瀉6例、腹腔感染1例、胃潴留5例，并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%;對照組出現(xiàn)嘔吐5例、吸入性肺炎2例、腹瀉9例、腹腔感染1例、胃潴留9例，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)為86.7%。兩組嘔吐、胃潴留和腹瀉發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。