袁夢(mèng)絢 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院

引言

我院作為三級(jí)甲等婦幼保健院，承擔(dān)著全市及周邊地區(qū)孕產(chǎn)婦的孕期保健指導(dǎo)，近三年來(lái)，我院產(chǎn)科門診平均每年就診人次為27.1萬(wàn)。2017年我院上線門診電子病歷，難以滿足產(chǎn)科門診要求。孕婦需攜帶《江蘇孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱大卡）及大量紙質(zhì)報(bào)告，護(hù)士手工分診、紙質(zhì)預(yù)約單、口頭健康宣教。醫(yī)生需翻閱大量報(bào)告評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素，在完成常規(guī)產(chǎn)檢、轉(zhuǎn)診還要書(shū)寫(xiě)電子病歷及大卡本，嚴(yán)重影響就診體驗(yàn)，材料丟失還會(huì)造成信息缺失，影響診療準(zhǔn)確性，因此急需建設(shè)產(chǎn)科門診?？齐娮硬v來(lái)解決上述問(wèn)題。

2 功能實(shí)現(xiàn)

2.1 系統(tǒng)框架

系統(tǒng)采用C/S架構(gòu)，客戶端通過(guò)局域網(wǎng)迅速響應(yīng)，保障流暢性。系統(tǒng)集成檢驗(yàn)、檢查、預(yù)約、住院等系統(tǒng)，保障孕婦最完整詳細(xì)的病歷信息資料，包括醫(yī)療活過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等全部資料，使系統(tǒng)具有集成性、多元性、智能性。

2.2 功能模塊

孕婦初次就診，先至護(hù)士站核對(duì)登記基本信息，由醫(yī)生站評(píng)估高危及疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而就診或轉(zhuǎn)診，再由護(hù)士預(yù)約下次就診。系統(tǒng)根據(jù)《江蘇孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》及產(chǎn)科就診流程，分為醫(yī)生站及護(hù)士站，功能模塊圖如圖1。

圖1 產(chǎn)科門診專科電子病歷功能模塊圖

2.2 .1 醫(yī)生站

醫(yī)生站分為常規(guī)產(chǎn)檢、分級(jí)診療及醫(yī)囑處理三個(gè)模塊。常規(guī)產(chǎn)檢為基本信息及產(chǎn)檢信息登記功能，參照大卡樣式，產(chǎn)檢信息登記采用表格樣式記錄孕周、宮高、腹圍、胎心率、輔助檢查及指導(dǎo)意見(jiàn)等，其中對(duì)于數(shù)值填寫(xiě)進(jìn)行格式校驗(yàn)，輔助檢查可導(dǎo)入最近一次檢驗(yàn)檢查異常結(jié)果，還為文字填寫(xiě)提供模板，保障書(shū)寫(xiě)效率。分級(jí)診療為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病評(píng)估及轉(zhuǎn)診功能，系統(tǒng)參考江蘇省及上海市高危妊娠評(píng)分，由醫(yī)生評(píng)估后，系統(tǒng)自動(dòng)疊加分?jǐn)?shù)帶入常規(guī)產(chǎn)檢，同時(shí)根據(jù)診斷，針對(duì)產(chǎn)科重點(diǎn)高危疾病，自動(dòng)使用顏色標(biāo)記患者，提醒醫(yī)生重視或進(jìn)行?？妻D(zhuǎn)診。醫(yī)囑處理為醫(yī)生通過(guò)診斷或診斷庫(kù)下達(dá)診斷后，可直接點(diǎn)擊醫(yī)囑套餐，迅速下達(dá)對(duì)應(yīng)醫(yī)囑，此外還可開(kāi)立疾病診斷、住院通知等病歷文書(shū)。

2.2 .2 護(hù)士站

護(hù)士站分為基本信息登記、預(yù)約診療、健康宣教、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)四個(gè)模塊。孕婦首次就診，由護(hù)士對(duì)基本信息核對(duì)補(bǔ)充后，進(jìn)行接診登記。預(yù)約診療，護(hù)士根據(jù)查詢預(yù)約胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查，避免重復(fù)排隊(duì)及約不上的情況。此外護(hù)士站可以同步瀏覽孕婦產(chǎn)檢信息，針對(duì)患者病情進(jìn)行健康宣教。對(duì)于重點(diǎn)疾病，提供相應(yīng)的電子健康教育處方，解決口頭宣教的局限性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為產(chǎn)科轉(zhuǎn)診登記本、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本及高危孕產(chǎn)婦管理登記本，便于進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。

3 系統(tǒng)特色

3.1 安全性

系統(tǒng)采用身份認(rèn)證及訪問(wèn)權(quán)限控制登錄。登錄密碼要求8位及以上復(fù)雜密碼，首次登錄會(huì)強(qiáng)制修改，并不對(duì)稱加密后保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中。系統(tǒng)采用分角色分權(quán)限登錄，醫(yī)護(hù)根據(jù)角色、權(quán)限進(jìn)行操作。管理人員根據(jù)分級(jí)權(quán)限調(diào)閱查詢病歷及報(bào)表數(shù)據(jù)，最大限度保障患者隱私。醫(yī)護(hù)權(quán)限由相關(guān)部門統(tǒng)一管理。

3.2 高危數(shù)據(jù)

為更好監(jiān)管高危孕產(chǎn)婦，系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦指標(biāo)，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)標(biāo)注顏色提示醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，如遇危急值，由檢驗(yàn)檢查科室審核后，發(fā)起危急值提醒，系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)生站及一站式跳出彈框，直至醫(yī)生填寫(xiě)反饋意見(jiàn)才可關(guān)閉，一站式通過(guò)電話及時(shí)告知孕婦，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避醫(yī)療糾紛。

3.3 一碼就診

更換新卡會(huì)導(dǎo)致孕婦歷史產(chǎn)檢數(shù)據(jù)丟失。系統(tǒng)完善后，在我院HIS及自助掛號(hào)機(jī)開(kāi)卡時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)身份證號(hào)找到原內(nèi)部碼，并校驗(yàn)其他重要信息。醫(yī)?？芍苯荧@取姓名、身份證號(hào)、社會(huì)保障號(hào)、照片等重要信息；就診卡需孕產(chǎn)婦提供身份證件，由身份證讀卡器獲取姓名、身份證號(hào)、照片等，才可轉(zhuǎn)換原內(nèi)部碼，實(shí)現(xiàn)一碼就診，保障病例資料完整性。此外，考慮我院孕婦分娩人數(shù)占我院門診就診91.1%，系統(tǒng)根據(jù)孕婦身份證號(hào)關(guān)聯(lián)內(nèi)部碼及住院號(hào)，實(shí)現(xiàn)門診住院信息互聯(lián)互通。

4 總結(jié)

我院產(chǎn)科專科電子病歷從上線到不斷完善，經(jīng)歷了需求分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、功能研發(fā)、定點(diǎn)測(cè)試、全院上線、半脫紙化到脫紙化等環(huán)節(jié)。系統(tǒng)目前運(yùn)行穩(wěn)定，日均人看診量從22.33人次增至26.20人次。因符合紙質(zhì)大卡設(shè)計(jì)，便于醫(yī)護(hù)快速上手，規(guī)避了傳統(tǒng)紙質(zhì)模式的局限性，改善就診流程，保障工作質(zhì)量，為產(chǎn)科門診專科電子病歷建設(shè)提供參考。