張亞超，王 濤

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

跟骨骨折是一種發(fā)生率較高的骨折，約占全身骨折的2%，約占全部跗骨骨折的60%，按照骨折部位不同又分為關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，前者占跟骨骨折的25%～30%，后者占跟骨骨折的70%～75%，以足跟部疼痛劇烈，腫脹和瘀斑明顯，著地行走受限為主要表現(xiàn)。因其解剖生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)難度高，手術(shù)預(yù)后差，后遺癥多，致殘率高達30%[1]。

1 跟骨骨折的分型

相關(guān)文獻中報道的跟骨骨折分型多種多樣，多達20多型，但至今沒有哪一種分型能很周全的反應(yīng)跟骨骨折的致病機理和損傷程度。最早Essex-lopresti[2]基于X線將跟骨骨折分成關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。前者指不涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折，約占20.9%，包括（1）前突骨折，（2）結(jié)節(jié)縱行骨折，（3）載距突骨折，（4）結(jié)節(jié)橫形骨折、又稱“鳥嘴形”骨折。后者指涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折約占79.1%，包括：（1）垂直壓縮性骨折；（2）單純剪切暴力骨折；（3）剪切和擠壓暴力骨折；（4）粉碎性骨折。

基于C T 掃描的分類主要有Z w i p p、E a s t w o o d、Johnson、Sanders分類系統(tǒng)等。Sanders分型是現(xiàn)階段臨床最常用的分類方法，Sanders[3]制定了參照跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀位CT掃描圖像的分型方式，再結(jié)合后關(guān)節(jié)面骨折塊的數(shù)目及位置，將跟骨分為四種：Ⅰ類：無移位骨折；Ⅱ類：2部分移位骨折，通常＞2 mm；Ⅲ類：后關(guān)節(jié)面三部分移位骨折；Ⅳ類：4部分粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，移位較大，此類預(yù)后差，后遺癥多。其中Ⅱ類和Ⅲ類可根據(jù)骨折線的分布再分成3個亞型。Sanders分型能精確反映后關(guān)節(jié)面的損傷情況，但對骨折后的高度、寬度及內(nèi)、外翻的對線、跟骰關(guān)節(jié)的損傷情況體現(xiàn)不全，因此臨床診治應(yīng)與X線聯(lián)合起來綜合分析，才能選擇合適的手術(shù)入路及正確的手術(shù)方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好地指導(dǎo)臨床治療[4]。

2 跟骨骨折的治療

至今跟骨骨折的治療方式多種多樣，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是所有跟骨骨折治療目的需要掌握以下幾點：（1）準(zhǔn)確復(fù)位，解剖復(fù)位移位明顯的關(guān)節(jié)面骨折；（2）恢復(fù)跟骨整體解剖形態(tài)以及各關(guān)節(jié)面之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系；（3）恢復(fù)Cissane角、Bohler角和后足的負(fù)重軸線。

2.1 非手術(shù)治療

閉合手法復(fù)位、石膏或牽引固定、推拿理療等是跟骨骨折常見的保守治療方式。主要適用于無移位的或移位不明顯的隨訪了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以及移位明顯但年紀(jì)較大合并慢性疾病的病人。朱瑩瑩[5]對76例粉碎性跟骨骨折患者進行對比研究，A組運用手術(shù)治療，B組采取石膏固定，得出：B組治療優(yōu)良率明顯高于A組，兩組比較有差異，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)治療

當(dāng)下對跟骨骨折手術(shù)指征還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。SandersⅠ型骨折或無移位骨折應(yīng)采用閉合復(fù)位的方法治療；SandersⅡ型和Ⅲ型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；Ⅳ型骨折可采用閉合復(fù)位方法治療及關(guān)節(jié)融合術(shù)。多數(shù)文獻報道具有以下2點均需手術(shù)：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)有骨折移位；（2）關(guān)節(jié)面不平整，坍陷。手術(shù)治療方法包括：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）、外固定器固定、撬撥復(fù)位術(shù)、 經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）

主要適用于后關(guān)節(jié)面移位明顯的骨折和SandersⅡ、Ⅲ型骨折。毛仁群[6]隨訪了135例采用切開復(fù)位鎖定鈦板螺釘固定術(shù)治療的患者，全部病例隨訪12～24個月，術(shù)后10～15個月X線檢查骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)活動功能Maryland評分：優(yōu)52例，良65例，差18例，優(yōu)良率86.67%。

2.2.2 外固定器固定

外固定器固定這種手術(shù)方式主要適用于軟組織損傷嚴(yán)重的骨折或者嚴(yán)重粉碎性骨折的患者。外固定器固定具有可調(diào)節(jié)性、微創(chuàng)性、早期功能鍛煉等優(yōu)點，但同時存在釘?shù)栏腥?、骨折固定不牢靠發(fā)生再次移位的風(fēng)險。李勇[7]應(yīng)用外固定器固定與解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者90例（96足），對比研究得出外固定器組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間和早期并發(fā)癥發(fā)生率方面， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨福革[8]對53例患者采用外固定牽引器治療，其中48例得到平均 3～4年的隨訪，功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達91.6%。

2.2.3 撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

該術(shù)式在臨床上被廣泛應(yīng)用。苗貴強[9]隨訪5年經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的38例骨折患者，術(shù)后第1、3、5年的AOFAS評分優(yōu)良率分別為69.2%、87.2%、94.9%，優(yōu)良率逐年提高（P＜0.01），臨床療效滿意。凌澤文[10]報道運用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折不僅可以降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還具有手術(shù)時間少，出血少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，臨床上應(yīng)當(dāng)作為首選術(shù)式。

2.2.4 經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)

周黎輝[11]采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療34例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，結(jié)果91.2%患者臨床療效滿意；

2.2.5 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

誕生于上個世紀(jì)80年代，有Parisien首次提出。此治療方式具有療效顯著、手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)點。方永剛[12]對30例SandersII-III型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下有限切口治療，結(jié)果：手術(shù)切口均I期愈合，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，美國足外科協(xié)會AOFAS評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良6例，可5例，優(yōu)良率83.33%。

2.2.6 關(guān)節(jié)融合術(shù)

主要適合于關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重及跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折，此時早期行距下關(guān)節(jié)融合能夠在很大程度上降低后期距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，最大限度恢復(fù)足踝功能。王琦[13]回顧性對比分析距下關(guān)節(jié)融合術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效，結(jié)果距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療SandersⅢ型跟骨骨折療效可更好的恢復(fù)跟骨高度，減少Bohler角及Gissane角丟失，更好的恢復(fù)足部功能，Maryland評分分級狀況顯著優(yōu)于ORIF組，P＜0.05。相關(guān)研究報道關(guān)節(jié)融合術(shù)對伴有糖尿病，嚴(yán)重肥胖和外周神經(jīng)血管性疾病等基礎(chǔ)疾病的患者療效較好[14]。

3 骨折并發(fā)癥及預(yù)防

跟骨骨折術(shù)后易出現(xiàn)切口皮緣壞死、開裂、感染、骨髓炎、腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，足跟疼痛等后遺癥。姚小濤[15]報道了115例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的跟骨骨折患者，術(shù)后28例（28足）出現(xiàn)并發(fā)癥，5足出現(xiàn)切口感染，17足出現(xiàn)皮膚切口壞死，6足（均為Sander IV型骨折）術(shù)后1年出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，進而得出：術(shù)前充分掌握跟骨骨折分型及損傷機制，合理選擇手術(shù)時機及內(nèi)固定物、掌握手術(shù)技巧等能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。候繼光[16]對27例（33足）行切開復(fù)位內(nèi)固定的跟骨骨折并發(fā)癥相關(guān)原因進行統(tǒng)計學(xué)分析得出掌握合適的手術(shù)時機、采取正確的手術(shù)切口、注意保護軟組織、適宜的切口張力才能有效降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 討 論

綜上所述，由于跟骨特殊的生物力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)以及高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致了跟骨骨折的損傷機制、分型以及診治方式多樣性，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此臨床上無論采取何種治療方案，術(shù)前均需綜合考慮骨折的類型、軟組織損傷程度、患者健康狀況等。對于并發(fā)癥的處理，只有術(shù)前充分掌握骨折損傷機理及分型，合理選擇手術(shù)時機及內(nèi)固定物、掌握手術(shù)技巧、加強圍手術(shù)期護理等才能降低跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，才能使跟骨骨折治療達到滿意的療效。