◎董穎 梁春曉 張貝貝 高雅騏 洺周 潔

2018 年10 月16 日，螞蟻金服聯(lián)合信美人壽在支付寶平臺(tái)推出了重癥疾病互助保險(xiǎn)"相互保"，憑借支付寶平臺(tái)的流量短短幾天就吸引了幾百萬用戶關(guān)注。但上線43 天后，11 月27 日，信美相互人壽就因涉嫌違規(guī)被銀保監(jiān)會(huì)約談，被勒令停止以"相互保"名義繼續(xù)銷售該產(chǎn)品，后就宣布退出"相互保"計(jì)劃。"相互保"最終性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，不再是款保險(xiǎn)產(chǎn)品而是網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃，由螞蟻金服單獨(dú)運(yùn)營。

"保"到"寶"，同音不同字，但其法律定位卻大相徑庭，是相互保險(xiǎn)和網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃之間的根本性質(zhì)差別。對(duì)于此次相互寶更名事件，不禁讓人反思相互保險(xiǎn)行業(yè)以及"互聯(lián)網(wǎng)+"創(chuàng)新型保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管問題。

一、機(jī)制研究

1.運(yùn)營機(jī)制。

相互寶作為類保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)與傳統(tǒng)保險(xiǎn)的盈利模式有相同與不同之處。傳統(tǒng)保險(xiǎn)利潤來源于發(fā)生死差、利差和費(fèi)差，而相互寶的救助金由加入者分?jǐn)?，不存在死差與利差，其利潤僅來源于費(fèi)差，即收取的管理費(fèi)用與實(shí)際執(zhí)行費(fèi)用之間的差額。相互寶費(fèi)差來自核保環(huán)節(jié)，案件越多，賠付規(guī)模越大，利潤越高。管理費(fèi)用決定于互助總金額，互助總金額越高相互寶的收益也就越高，因此相互寶傾向于吸引更多的人加入互助計(jì)劃來增加收益。

按照相互寶公示的數(shù)據(jù)及簡單計(jì)算，可以將相互寶近半年發(fā)展劃分為引入期（成立至19 年5 月）、成長期（19 年6 月至19 年9 月）和穩(wěn)定期（19 年10 月至今）。引入期時(shí)，加入成員數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)，但人們對(duì)能否從互助計(jì)劃中得到幫助還存有疑慮，待幫助的患病成員較少，相互寶入不敷出；成長期時(shí)，加入成員數(shù)穩(wěn)定增長，待幫助成員數(shù)與管理費(fèi)用收入迅速上升；穩(wěn)定期時(shí)，加入成員數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長，待幫助成員數(shù)維持在一定水平并成上升態(tài)勢(shì)，能夠持續(xù)穩(wěn)定獲得管理費(fèi)用收入。

總體而言現(xiàn)階段相互寶分?jǐn)側(cè)藬?shù)與幫助成員數(shù)持續(xù)升高，預(yù)計(jì)分?jǐn)偨痤~也呈上升趨勢(shì)，收入狀況良好。

成本方面，相互寶憑借支付寶線上銷售渠道，極大地簡化銷售環(huán)節(jié)，降低展業(yè)費(fèi)用，節(jié)省了銷售人員傭金，保險(xiǎn)公司場地費(fèi)以及一部分管理費(fèi)用。傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)中，投保人與保險(xiǎn)人利益對(duì)抗，是兩個(gè)不同主體；而相互保投保人和保險(xiǎn)人利益一致，保險(xiǎn)金由投保人分?jǐn)偅碣r環(huán)節(jié)成本微乎其微。其主要成本集中在核保方面。但是畢竟重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率較高，并且對(duì)某些患病成員的情況是否符合標(biāo)準(zhǔn)也有很大的爭議糾紛。8%的管理費(fèi)是否能真正覆蓋相互寶的運(yùn)營成本，這是很難預(yù)測(cè)的事。

2.風(fēng)控機(jī)制。

逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題是保險(xiǎn)產(chǎn)品不可避免的問題，相互寶雖性質(zhì)轉(zhuǎn)變，但仍面臨這些風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此螞蟻金服采取一系列降低風(fēng)險(xiǎn)的措施。相互寶沿用傳統(tǒng)保險(xiǎn)的條規(guī)、健康告知和等待期等常規(guī)風(fēng)控措施；每月兩次為期三天的案件公示，每個(gè)投保人都可提出異議，將理賠過程做到高透明；引入的區(qū)塊鏈技術(shù)，保證案件記錄真實(shí)有效；支付寶賬號(hào)的實(shí)名認(rèn)證機(jī)制，保證了成員的真實(shí)性；以芝麻信用作為加入門檻，來控制信用風(fēng)險(xiǎn)；設(shè)置了較低的保額，以降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

此外，2019 年2 月28 日推出的賠審團(tuán)機(jī)制，使案件的理賠工作更加公開透明。賠審團(tuán)機(jī)制是指，加入相互寶30 天以上的成員可以選擇參加一項(xiàng)考試，合格就能成為賠審員。陪審員有權(quán)對(duì)有爭議的理賠案件進(jìn)行審議程序，前提為秉持著客觀公正的原則對(duì)案件進(jìn)行投票，決定是否要給予互助金。當(dāng)然，只有有效投票數(shù)大于或等于1000 票時(shí)，審議結(jié)果才有效。支持給予互助金的票數(shù)占總有效票數(shù)50%以上時(shí)，申請(qǐng)人才可以獲得互助金。

相互寶采用賠審團(tuán)機(jī)制，一方面可以快速解決爭議糾紛，提高效率，節(jié)約成本，并且符合大部分成員的期望；另一方面，該機(jī)制能讓全體成員可以直接參與到案件的決議中，參與組織的管理，這直接體現(xiàn)了相互寶作為一個(gè)互助平臺(tái)透明公正，成員共治的特點(diǎn)。

當(dāng)然賠審團(tuán)機(jī)制也有缺點(diǎn)?？己藛栴}，網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)"相互寶陪審團(tuán)考試答案大全""快速通過相互寶陪審團(tuán)攻關(guān)攻略"等題庫，這讓我們對(duì)是否能選拔出真正情理兼顧、客觀公正的賠審員產(chǎn)生了懷疑；投票問題，有可能會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題，賠審員為了少分?jǐn)傎M(fèi)用，不秉承客觀公正的原則投票，對(duì)所有的審賠申請(qǐng)投反對(duì)票。

二、內(nèi)外部問題分析

（一）相互寶分?jǐn)偨馂槭裁丛絹碓蕉?/h3>

作為一項(xiàng)互助計(jì)劃而非保險(xiǎn)，相互寶是采取先保障后分?jǐn)傂问?，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，平臺(tái)會(huì)將保險(xiǎn)金和平臺(tái)管理費(fèi)分?jǐn)偟矫恳晃粎⑴c者，從參與者賬戶中直接劃款。最新一期分?jǐn)偨痤~為3.45 元，是2018年12 月一期0.03 元的100 多倍！經(jīng)團(tuán)隊(duì)仔細(xì)研究相互寶至最近一期的公式記錄，得出以下幾個(gè)可能性原因：

1.早期理賠數(shù)據(jù)不具代表性。

從數(shù)據(jù)來看，一年多分?jǐn)偨痤~就暴漲100 多倍，雖就數(shù)據(jù)上還是遠(yuǎn)低于精算師的預(yù)測(cè)值。實(shí)際上這結(jié)果是必然的，因?yàn)橛脩艏尤胂嗷毜綄?shí)際患病存在時(shí)間差，而且一開始加入的人比較少理賠較少，隨著加入者年齡增長患病率的提高以及加入的用戶基數(shù)擴(kuò)大所以理賠事件也會(huì)倍增。以前分?jǐn)偨鹛?，?duì)比而言現(xiàn)在的分?jǐn)傔M(jìn)自然而然就高了。并據(jù)數(shù)據(jù)分析，分?jǐn)偨痤~仍處于上升階段，最終穩(wěn)步上漲。

2.過了等待期，理賠更加集中。

相互寶計(jì)劃明確提出了90 天的等待期，這與傳統(tǒng)保險(xiǎn)相似。一定程度上降低了道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇，但是過了等待期，符合條件的人增加，理賠更加集中，分?jǐn)偨鹨搽S之上漲。

3.調(diào)查壓力大，理賠存在滯后性。

經(jīng)過我們組成員對(duì)公示記錄進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)相互寶的理賠存在滯后性，隨機(jī)抽取最新一期的公示，很大比例用戶早在九十月份就提交醫(yī)療診斷報(bào)告，半年后才得到理賠。相互寶在接到申請(qǐng)理賠后，要派專門的審核人員去落實(shí)審核，還要給陪審團(tuán)們投票，不能立刻就賠。但隨著加入用戶的增加，理賠事件隨之增加，調(diào)查員壓力加大，因此很多早期的案件現(xiàn)在才能賠付，算是現(xiàn)在分?jǐn)偨鸨q的基本原因。

（二）相互寶平臺(tái)缺陷

首先誤導(dǎo)消費(fèi)者，在信美人壽被銀保監(jiān)會(huì)懲罰并且退出相互寶的情況下，就且不論升級(jí)前1.0 版本拿相互寶當(dāng)保險(xiǎn)宣傳?，F(xiàn)在，相互寶明稱自己是互助計(jì)劃，但是打開支付寶，彈出的相互寶推薦的頭銜還是螞蟻保險(xiǎn)。明確不是保險(xiǎn)卻又歸于保險(xiǎn)類售賣，存在誤導(dǎo)消費(fèi)者，把相互寶當(dāng)成保險(xiǎn)售賣嫌疑。

其次理賠過程很不合理。理賠期過長，一般商業(yè)保險(xiǎn)30 天，保險(xiǎn)公司就必須做出回應(yīng)，而支付寶審核公示往往需要滯后幾個(gè)月。接著陪審團(tuán)制度令人擔(dān)憂。通過一半以上人數(shù)才可以理賠，并且陪審團(tuán)沒有經(jīng)過專業(yè)的保險(xiǎn)培訓(xùn)，只是以門外漢的思維去評(píng)定這個(gè)該不該賠。重要的是陪審團(tuán)都是參加相互寶的用戶，賠就是從他們賬戶劃錢，所以與患者是利益沖突關(guān)系，存在不公正和不合理情況。

最后平臺(tái)審核風(fēng)險(xiǎn)：

1.可能無法獲得賠付。

保險(xiǎn)和互助計(jì)劃的本質(zhì)在于，兩者法律屬性不同。前者是具有法律效力的合同，而作為互助計(jì)劃的后者沒有，因此沒有法律合同保護(hù)的相互寶用戶存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

2.保障內(nèi)容可隨時(shí)更改。

大家簽訂保險(xiǎn)后會(huì)有保險(xiǎn)公司會(huì)出具保單，保單一旦生效就不能隨意更改，而相互寶，盡管可以說是作為一項(xiàng)新事物需要發(fā)展升級(jí)和完善，但是就這一年多而言已經(jīng)改了不下三次，這讓參與用戶非常沒有安全感。

比如今年1 月起，相互寶又改了，以下是幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)："早期甲狀腺癌，前列腺癌，不賠了；惡性腫瘤等待期變相延長90天；加入既往病史不賠約定。"

3.保障降低、保費(fèi)目前呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。

相互寶的保額較低，特別是對(duì)中老年群體。40 歲以上，保額只有10 萬元。但據(jù)我們了解，四十歲后大多數(shù)重疾險(xiǎn)的保額還是可以達(dá)到50 萬的。并且從目前數(shù)據(jù)以及專家預(yù)測(cè)分析，分?jǐn)偨痤~還會(huì)繼續(xù)上漲，如購買重疾險(xiǎn)就不會(huì)有這樣顧慮，因?yàn)楹贤s定，每年交的保費(fèi)都是固定的，不會(huì)隨意變更。

4.理賠時(shí)效不固定。

隨機(jī)抽取相互寶最新一期公布的已理賠申請(qǐng)中，我們發(fā)現(xiàn)有許多是九、十月份的申請(qǐng)。這遲來半年的理賠有部分是由于理賠案件越來越多，調(diào)查人員壓力加大，從而導(dǎo)致理賠時(shí)效不固定。而一般保險(xiǎn)按合同約定會(huì)在30 天內(nèi)對(duì)用戶申請(qǐng)進(jìn)行審核并出具書面核定結(jié)果。

（三）"都不管"致命缺陷

信美人壽這個(gè)真正的保險(xiǎn)公司早就退出不管，接著這不是保險(xiǎn)不歸銀保監(jiān)會(huì)管，所以這款產(chǎn)品是投訴無門，也沒有第三方機(jī)構(gòu)介入，成為"都不管"產(chǎn)品，沒有任何人和監(jiān)管機(jī)構(gòu)來約束他，由支付寶自產(chǎn)自營自管，這是最致命的缺陷。

三、針對(duì)存在問題的相關(guān)建議

1.促進(jìn)合規(guī)管理，實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督。

相互寶作為互聯(lián)網(wǎng)科技與傳統(tǒng)金融結(jié)合的創(chuàng)新產(chǎn)品，應(yīng)嚴(yán)格遵守合規(guī)理念，以用戶權(quán)益為先，保障功能，控制風(fēng)險(xiǎn)。由目前分析的問題來看，相互寶理賠時(shí)效不保，理賠審核采用非專業(yè)化的陪審團(tuán)制度，且保障內(nèi)容可隨時(shí)更改，用戶權(quán)利難以得到充分保障。建議加強(qiáng)內(nèi)部的人才建設(shè)，選拔德才兼?zhèn)涞膶徍巳藛T；建議加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，并進(jìn)行有效的內(nèi)部控制建設(shè)，成立專業(yè)專門的審核隊(duì)伍，并公開審理過程與結(jié)果，對(duì)案例的時(shí)效性進(jìn)行嚴(yán)格把控。此外，建議設(shè)置專門的監(jiān)督部門，對(duì)分?jǐn)偨痤~的計(jì)算、撥付等進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，將案例審理、投訴受理、反饋處理的效率效果納入員工績效考核，形成嚴(yán)密的監(jiān)督體系，以提高用戶對(duì)相互寶保障性的信賴程度，使更多的社會(huì)公眾加入相互寶平臺(tái)互助計(jì)劃，使相互寶在互助計(jì)劃行業(yè)中獲得進(jìn)一步的發(fā)展，也有助于我國社會(huì)保障體系獲得進(jìn)一步的完善。

2.明確產(chǎn)品性質(zhì)，加強(qiáng)外部監(jiān)管。

自相互寶轉(zhuǎn)型后，其本質(zhì)便從"相互保險(xiǎn)"轉(zhuǎn)為"網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃"。一般來說，銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督，進(jìn)而對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行管制。但轉(zhuǎn)型為網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃產(chǎn)品后，銀保監(jiān)會(huì)便不再對(duì)相互寶負(fù)有明確的監(jiān)管責(zé)任，只能對(duì)其表層的合規(guī)問題進(jìn)行整治，而其底層風(fēng)險(xiǎn)卻無法根治。要加強(qiáng)對(duì)相互寶的外部監(jiān)管，就必須先對(duì)其作出合理明確的產(chǎn)品定位。

"互助"的顯著特征便是非營利性，轉(zhuǎn)型后的相互寶可視作非營利組織，針對(duì)監(jiān)督管理非營利組織的有關(guān)體制和政策，可形成專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。對(duì)于相互寶等網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)，其保障內(nèi)容的更改、保費(fèi)的增減等都要由成立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記和審核。并且，有關(guān)分?jǐn)偨痤~及用途的信息也要更加公開透明化，使社會(huì)公眾知曉了解并設(shè)置相關(guān)舉報(bào)熱線。另外，由于缺乏利潤等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)督部門無法定性非營利產(chǎn)品的優(yōu)劣性，建議創(chuàng)立一套完整的評(píng)估體系，并使該體系科學(xué)化、系統(tǒng)化，充分重視用戶權(quán)益，增加各網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)之間的可比性，以此協(xié)助有效監(jiān)督。

3.借助科技力量，發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)。

自創(chuàng)立之初，相互寶的存續(xù)性問題就獲得了相當(dāng)多的關(guān)注和討論，但一年多來，其用戶人數(shù)確實(shí)以可視化的數(shù)據(jù)增長。相比而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面存在一定的局限性，而購買商業(yè)保險(xiǎn)所承受的經(jīng)濟(jì)壓力又相對(duì)較大，雖然相互寶已經(jīng)轉(zhuǎn)型，但它依托于螞蟻金服這一極具影響力的平臺(tái)，具有相當(dāng)?shù)馁Y源優(yōu)勢(shì)和成長力，并在一定程度上彌補(bǔ)了社會(huì)保障體系。

中國的相互保險(xiǎn)之所以還未能發(fā)展成熟，其一大部分原因還是由于缺少強(qiáng)大科技力量的支撐。而螞蟻金服擁有大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等強(qiáng)有力的科技力量，能有效助力相互寶互助計(jì)劃。建議相互寶借助互聯(lián)網(wǎng)科技的力量，發(fā)揮平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì)，用大數(shù)據(jù)對(duì)用戶構(gòu)建精準(zhǔn)畫像，識(shí)別同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)人群，利用分?jǐn)倷C(jī)制實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的分散，為中低收入人群提供保障，推進(jìn)民生改善，將互助保障落到實(shí)處。

四、小結(jié)

2018 年面世的"相互保"到后來的"相互寶"，在短短一年內(nèi)，全國加入人數(shù)已超過1 億。作為一個(gè)互助社區(qū)，相互寶不得不說是成功的。僅用一年時(shí)間創(chuàng)下如此規(guī)模，這背后反映出人民對(duì)自身保障的日益重視和巨大的需求，以及政府部門鼓勵(lì)創(chuàng)新的寬松環(huán)境。有調(diào)查研究報(bào)告顯示，相互寶成員中有近三成是中低收入人群。而相互寶正是以重大疾病作為賠付對(duì)象，在一定程度上幫助這類因病致窮的潛在風(fēng)險(xiǎn)人群提供了保障。

2016 年被稱為網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃發(fā)展元年，隨著互助平臺(tái)數(shù)量的高速增長，違法經(jīng)營的亂象也開始隨之產(chǎn)生。相互寶的上線，標(biāo)志著國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史階段。由相互寶設(shè)立的四大準(zhǔn)則，在互助行業(yè)起到了積極地示范作用，推動(dòng)了互助行業(yè)規(guī)則的制定。作為行業(yè)的先行者，相互寶為其他產(chǎn)品的設(shè)計(jì)提供了良好的發(fā)展思路。從法律上，相互寶雖不是保險(xiǎn)，但從其經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)來看，互助作為損失分?jǐn)倷C(jī)制的一種，是廣義上的保險(xiǎn)。

通過先進(jìn)前沿的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持，近年來網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)上越發(fā)高度地契合了當(dāng)下高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)對(duì)重大疾病的保障需求，當(dāng)仁不讓地成為了風(fēng)險(xiǎn)保障領(lǐng)域的有益補(bǔ)充，有著廣闊的市場前景。"相互寶"的成功嘗試引發(fā)了人們對(duì)未來網(wǎng)絡(luò)互助的思考。然而，網(wǎng)絡(luò)互助可以作為商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充以滿足部分中低消費(fèi)能力人群的保障需求，但發(fā)展中出現(xiàn)的問題仍需當(dāng)前各方共同商議解決。

對(duì)于互助保險(xiǎn)的未來發(fā)展，目前各方持有三種不同意見：一是以互助平臺(tái)的模式發(fā)展；二是作為純公益性組織存在；三是轉(zhuǎn)型為相互保險(xiǎn)組織。對(duì)于第三條，學(xué)界對(duì)此還沒有一個(gè)明確的定論。部分人認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)互助盲目走向互助保險(xiǎn)也許是一種"倒退"，另一部分則認(rèn)為正是相互保險(xiǎn)在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的暗淡表現(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)互助專業(yè)化服務(wù)之間的巨大差異，也許為網(wǎng)絡(luò)互助轉(zhuǎn)型為相互保險(xiǎn)提供了前進(jìn)的動(dòng)力。

在當(dāng)前中國龐大的人口基數(shù)和老齡化加快的國情下，社會(huì)保障市場仍存在巨大缺口，而政府鼓勵(lì)創(chuàng)新的寬松環(huán)境也為"相互寶"們的嘗試提供了土壤。相信在保險(xiǎn)業(yè)改革和健康中國戰(zhàn)略中，網(wǎng)絡(luò)互助必當(dāng)成為助力者，充分發(fā)揮其積極有益的助推作用。