丁芳芳，朱安華*

（興化市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225700）

我科于2018年8月22日收治一例急性胰腺炎患者，恢復(fù)后行LC，術(shù)后合并Wernike腦病，歷經(jīng)3個(gè)月的治療和護(hù)理，于2018年11月20日好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

患者，女性，50歲，因“持續(xù)性中上腹痛16小時(shí)”，門診擬“急性胰腺炎、膽囊炎并膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張”于2018-08-22收住入院。急查血淀粉酶＞3000 U/L，腹部CT示胰腺腫大，周圍滲出。08-27日MR檢查示：胰腺炎表現(xiàn)，膽總管未見(jiàn)結(jié)石。

2 護(hù) 理

2.1 意識(shí)障礙的護(hù)理

2.1.1 護(hù)理評(píng)估

患者早期出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)差，心率快，血壓低，經(jīng)評(píng)估存在血容量不足，意識(shí)障礙考慮是否為重度低血容量性休克和（或）胰性腦病。

2.1.2 護(hù)理措施

（1）補(bǔ)充血容量，積極擴(kuò)容治療。給予補(bǔ)充晶體液體2000 ml，同時(shí)24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充晶體液體3900 ml，膠體液900 ml，血?dú)夥治鰴z查血乳酸2.9 mmol/L，PO2與PCO2正常，后復(fù)查血乳酸2.2 mmol/L。

（2）記錄24小時(shí)尿量，擴(kuò)容治療后尿量達(dá)到1000 ml，生命體征趨于平穩(wěn)。

（3）經(jīng)會(huì)診后考慮Wernike腦病給予大劑量維生素B1100 mg肌肉注射q8h，治療1周后給予維生素B1片20 mg口服tid維持。

（4）降低顱內(nèi)壓治療。遵醫(yī)囑予復(fù)方甘露醇125 ml Bid治療，給予患者抬高床頭30℃，減輕腦水腫。

（5）監(jiān)測(cè)血糖。醫(yī)囑予測(cè)血糖Qid，避免糖代謝紊亂所引起的意識(shí)障礙。

（6）做好呼吸道及皮膚護(hù)理給予吸氧、翻身叩背，患者意識(shí)清醒后指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰鍛煉；予氣墊床及骶尾部泡沫敷料減壓，預(yù)防壓力性損傷。

2.2 體溫升高，高熱的護(hù)理

（1）患者體溫最高39.9℃，護(hù)理評(píng)估：患者臥床時(shí)間長(zhǎng)；有咳嗽咳痰癥狀，痰培養(yǎng)示：鮑曼不動(dòng)桿菌；CT檢查示兩側(cè)胸腔積液，左下肺膨脹不良；中心靜脈導(dǎo)管置管16天；患者存在低血容量。

（2）護(hù)理措施：①改抗生素為亞胺培南1 g q8h，氟康唑0.2 g Bid。

②拔除中心靜脈導(dǎo)管，查血培養(yǎng)。

③給予霧化吸入，同時(shí)加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵(lì)深呼吸咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部呼吸音，做好呼吸道管理。

④補(bǔ)液治療，維持足夠的血容量。

2.2.3 護(hù)理評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)治療2～3天后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰癥狀減輕，血培養(yǎng)結(jié)果示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

2.3.1 護(hù)理評(píng)估

患者禁食時(shí)間長(zhǎng)；可進(jìn)食后進(jìn)餐次數(shù)及量少；嘔吐頻繁；補(bǔ)給量不足；NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3分。文獻(xiàn)研究表明，重癥胰腺炎患者急性期初始營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸道細(xì)菌移位，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時(shí)間，提高患者生存率[1]。

2.3.2 護(hù)理措施

評(píng)估計(jì)算病人營(yíng)養(yǎng)需要量，提供腸外營(yíng)養(yǎng)2100 Kcal；并于10-05日置入鼻腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，能夠滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。經(jīng)過(guò)10天營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸相繼停止腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)經(jīng)口增加攝入量，護(hù)理人員每日評(píng)價(jià)患者進(jìn)食種類與量，基本達(dá)到所需量。

2.4 康復(fù)治療

當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)后盡早開始康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。實(shí)施方案：運(yùn)用ADL量表評(píng)估患者日常獨(dú)立生活能力，評(píng)分在55分，屬于中度依賴。在活動(dòng)前首先評(píng)估患者的肌力、生命體征、活動(dòng)的意愿及安全性的前提下進(jìn)行活動(dòng)。制定康復(fù)計(jì)劃，臥、坐、立及步行訓(xùn)練，遵循低強(qiáng)度、短時(shí)間、重復(fù)多次，循序漸進(jìn)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加活動(dòng)量，以不產(chǎn)生疲勞和癥狀加重為原則[3]。

2.5 心理護(hù)理

運(yùn)用焦慮評(píng)估量表評(píng)分15分，為嚴(yán)重焦慮。

患者住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，行走不便，心理產(chǎn)生了明顯焦慮傾向，擔(dān)心影響今后的日常生活和工作。針對(duì)患者的心理問(wèn)題采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施：及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥黛力新口服；主動(dòng)關(guān)心患者，每日進(jìn)行醫(yī)護(hù)查房2次，幫助患者了解自己的病情，鼓勵(lì)其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并對(duì)其提出的問(wèn)題給予耐心的解釋和安慰，對(duì)其每日活動(dòng)情況給予鼓勵(lì)，使其能積極主動(dòng)的配合治療。同時(shí)關(guān)注患者家屬的心理反應(yīng)，做好思想工作，爭(zhēng)取理解與支持配合?；颊咦≡浩陂g家庭支持良好，出院前焦慮評(píng)估量表評(píng)分9分，為輕度焦慮。

3 小 結(jié)

通過(guò)該案例，在急性胰腺炎病程中，應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)精神狀況，一旦出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁、興奮多語(yǔ)、定向障礙或意識(shí)模糊等神經(jīng)精神癥狀，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是休克，需提高警惕。臨床上有類似這樣的案例發(fā)生，我們要重視重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療，以前只注重靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于禁食期間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，除了維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)需補(bǔ)充水溶性、脂溶性維生素及微量元素，病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止因維生素缺乏導(dǎo)致腦細(xì)胞損害，同時(shí)也有利于疾病的早日康復(fù)。