周云國(guó) 張 政 許 飛 嚴(yán)濟(jì)泳 段君凱

江西省兒童醫(yī)院小兒心臟病治療中心 南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江西南昌 330006）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，發(fā)病率僅次于房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）。經(jīng)導(dǎo)管介入治療PDA己經(jīng)是一種公認(rèn)的較成熟且普遍應(yīng)用的方式。但是對(duì)于一些特殊類(lèi)型的PDA，如窗型PDA或動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度>7 mm的管型PDA，應(yīng)用PDA封堵器可能造成醫(yī)源性主動(dòng)脈和/或肺動(dòng)脈狹窄，甚至發(fā)生封堵器移位、脫落，影響手術(shù)效果[1-3]。本研究回顧分析選用對(duì)稱(chēng)膜部或肌部VSD封堵器介入治療以上特殊類(lèi)型PDA的臨床資料，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助治療。

1 臨床資料

收集2017年7月至2018年7月江西省兒童醫(yī)院心臟病治療中心收治的符合介入手術(shù)指征，且術(shù)中降主動(dòng)脈弓造影提示為窗型PDA或動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度>7 mm的管型PDA患兒的臨床資料。共27例患兒，窗型PDA 12例，管型PDA 15例。12例窗型PDA患兒中，男7例、女5例；中位年齡8.7個(gè)月（范圍6個(gè)月～3歲）；中位體質(zhì)量8 kg（范圍6～13 kg）；動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度2.0～5.0 mm，平均（3.2±1.2）mm；動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑4.5～8.0 mm，平均（5.3±1.2）mm。15例管型PDA患兒中，男6例、女9例；中位年齡18個(gè)月（11個(gè)月～5歲）；中位體質(zhì)量11 kg（8～23 kg）；動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度7.0～8.5 mm，平均（7.5±0.6）mm；動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑2.5～4.5 mm，平均（3.1±0.6）mm。9例出現(xiàn)輕度肺動(dòng)脈高壓，平均肺動(dòng)脈壓力25～50 mmHg，均為窗型PDA。所有研究對(duì)象術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)明顯三尖瓣反流。

所有患兒均采用氯胺酮靜脈麻醉后行封堵手術(shù)。手術(shù)時(shí)穿刺股動(dòng)脈和股靜脈，在降主動(dòng)脈處行左側(cè)位造影，測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端和主動(dòng)脈端內(nèi)徑及長(zhǎng)度，并計(jì)算動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端內(nèi)徑與動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度的比值。行心導(dǎo)管檢查有手術(shù)指征者選擇合適的膜部或肌部VSD 封堵器試行封堵PDA。窗型PDA 患兒選擇膜部VSD封堵器進(jìn)行封堵，管型PDA應(yīng)用腰高7 mm的肌部VSD 封堵器進(jìn)行封堵。按窗型PDA 肺動(dòng)脈端內(nèi)徑加3～6 mm、管型PDA肺動(dòng)脈端內(nèi)徑加2～4 mm選擇封堵器腰部大小。所使用的肌部封堵器左側(cè)邊緣為3 mm、右側(cè)邊緣為2mm，膜部封堵器左、右室面邊緣均為2 mm（腰部直徑16 mm、18 mm，封堵器左室面邊緣為3 mm、右室面邊緣為2 mm）。在透視下釋放封堵器，封堵器打開(kāi)后于降主動(dòng)脈處再次行左側(cè)位造影觀察封堵效果，并行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈血流速，確認(rèn)成功后旋轉(zhuǎn)螺桿釋放封堵器完成封堵。采用上海形狀記憶公司生產(chǎn)的VSD 封堵器。

27例患兒均封堵成功。1例管型PDA患兒，42月齡，體質(zhì)量11 kg，術(shù)中測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度7.1 mm，肺動(dòng)脈端內(nèi)徑3.3 mm，主動(dòng)脈端內(nèi)徑4.5 mm；選用06/08 型號(hào)PDA 封堵器（肺動(dòng)脈面6 mm，主動(dòng)脈面11 mm，腰部高度6 mm，腰部直徑8 mm）進(jìn)行封堵，封堵后造影及心臟彩超檢查無(wú)殘余分流，肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈流速正常。但術(shù)后第2天復(fù)查心臟彩超和X線(xiàn)平片提示封堵器脫落于腹主動(dòng)脈，予圈套器取出PDA封堵器，改用腰部直徑7 mm（左室面直徑13 mm，右室面直徑11 mm）的肌部VSD封堵器封堵成功，術(shù)后復(fù)查心臟彩超無(wú)殘余分流、無(wú)封堵器移位。

所有患兒均在術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位攝片和心電圖。所有患兒均在術(shù)后1天肺動(dòng)脈壓力降至正常，無(wú)封堵器脫落、移位發(fā)生，無(wú)殘余分流、心包填塞、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常、瓣膜功能異常等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。27例患兒術(shù)前降主動(dòng)脈流速偏快（1.7±0.5）m/s，術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月心臟彩超示降主動(dòng)脈流速分別為（1.2±0.2）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.91，P<0.001）。術(shù)前左肺動(dòng)脈流速（1.2±0.2）m/s，術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別為（1.3±0.3）m/s、（1.2±0.3）m/s、（1.3±0.2）m/s、（1.3±0.2）m/s、（1.3±0.3）m/s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 討論

PDA 經(jīng)導(dǎo)管介入治療方式不僅切口美觀、并發(fā)癥少、長(zhǎng)期效果佳，且在左心室內(nèi)徑和肺動(dòng)脈高壓恢復(fù)正常方面，效果與外科開(kāi)腔手術(shù)相當(dāng)[4-5]。尤其是Amplatzer封堵方法的出現(xiàn)，極大地提高了手術(shù)成功率，減少了手術(shù)并發(fā)癥[6]。因此經(jīng)導(dǎo)管介入治療PDA取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)結(jié)扎法成為PDA 的首選治療方法。經(jīng)導(dǎo)管介入治療PDA 可根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管的大小和形態(tài)選用不同的封堵裝置。目前國(guó)內(nèi)外普遍使用的是Amplatzer封堵法及彈簧圈法。但對(duì)于一些特殊類(lèi)型的PDA，比如動(dòng)脈導(dǎo)管較長(zhǎng)、動(dòng)脈導(dǎo)管粗大的PDA，常規(guī)PDA 封堵器封堵效果欠佳。動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度>7 mm的管型PDA，應(yīng)用常規(guī)PDA封堵器易脫落至降主動(dòng)脈。VSD 封堵器盤(pán)面雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，在動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)能更好地固定，發(fā)生封堵器移位甚至脫落至降主動(dòng)脈內(nèi)的可能性降低，術(shù)中使用腰高7 mm的肌部VSD封堵器封堵此類(lèi)PDA患兒，術(shù)后無(wú)封堵器移位發(fā)生。本組患兒中1例先使用常規(guī)PDA封堵器封堵，術(shù)后第2天封堵器脫落至降主動(dòng)脈，經(jīng)皮取出PDA封堵器后改用腰高7 mm、直徑7 mm的肌部VSD封堵器封堵，術(shù)后復(fù)查無(wú)封堵器移位和脫落發(fā)生。

大部分粗大的窗型PDA 患兒月齡小、體質(zhì)量輕、主動(dòng)脈壺腹部窄、降主動(dòng)脈內(nèi)徑小，常規(guī)需要使用較大PDA封堵器封堵，所以腰高常大于導(dǎo)管長(zhǎng)度，植入堵器后可能會(huì)凸入肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)源性主動(dòng)脈和/或肺動(dòng)脈狹窄，尤其是左肺動(dòng)脈狹窄更常見(jiàn)[1-3]；并且較大的PDA封堵器需選擇相對(duì)較粗的輸送鞘管，對(duì)于低體質(zhì)量嬰幼兒來(lái)說(shuō)，因其血管內(nèi)徑較細(xì)，介入治療可能發(fā)生血管內(nèi)膜損傷。因此，采用膜部VSD封堵器封堵，與使用PDA封堵器相比，封堵同樣大小的動(dòng)脈導(dǎo)管可以選擇腰部直徑更小的VSD 封堵器。膜部VSD 封堵器根據(jù)廠家不同腰高略有不同，大小3～5mm，均小于PDA封堵器腰高，因而植入后對(duì)主動(dòng)脈弓降部和肺動(dòng)脈的影響低于蘑菇狀的PDA封堵器，減少發(fā)生醫(yī)源性主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈狹窄的可能。加之，對(duì)稱(chēng)型的膜部 VSD 封堵器前后盤(pán)均較腰部大2 mm，對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓的患兒能使封堵器更好地固定于PDA內(nèi)，避免向降主動(dòng)脈移位，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)VSD 封堵器治療PDA 的報(bào)道主要集中于粗大PDA伴肺動(dòng)脈高壓的低體質(zhì)量嬰幼兒。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用肌部VSD封堵器成功封堵青春期兒童及成人合并肺動(dòng)脈高壓的PDA患者，術(shù)后肺動(dòng)脈高壓下降，且無(wú)明顯并發(fā)癥[7-9]。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用對(duì)稱(chēng)型膜部VSD 封堵器成功介入治療嬰幼兒粗大PDA 合并重度肺動(dòng)脈高壓的報(bào)道，且復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示封堵器位置固定，無(wú)殘余分流，無(wú)左肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈狹窄[10]。應(yīng)用肌部VSD 封堵器對(duì)低體質(zhì)量嬰幼兒PDA 進(jìn)行介入治療也獲得成功，且合并肺動(dòng)脈高壓者釋放封堵器前肺動(dòng)脈壓力降至正常或接近正常，未發(fā)生醫(yī)源性主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈狹窄及血管內(nèi)膜損傷，術(shù)后隨訪無(wú)封堵器脫落、殘余分流，左心室舒張末徑較術(shù)前明顯減小[11]。本研究中9例粗大PDA患兒伴有輕度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后復(fù)查均降至正常；患兒術(shù)前降主動(dòng)脈流速偏快，介入封堵后左向右分流消失，并且凸出主動(dòng)脈壁的脊?fàn)钔黄鹂赡鼙环舛缕鲓A入腰部從而使降主動(dòng)脈流速下降。術(shù)后隨訪1年，復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖降主動(dòng)脈血流速無(wú)明顯升高，左肺動(dòng)脈血流速也較術(shù)前無(wú)增快，且流速均低于1.5 m/s。