馬玲，劉衍春，吳敏慧，趙芳，史麗莉，鄭凌，薛敏，劉太香，馮晨晨，邵雷，張若洋

(江蘇省血液中心輸血研究室，南京210042)

臨床上，母嬰血型不合所致的胎兒及新生兒溶血性疾病(hemolytic disease of fetal and newborn，HDFN)最為常見(jiàn)，尤其是Rh血型系統(tǒng)，其中RhD抗原免疫原性最強(qiáng)，相應(yīng)的抗D是導(dǎo)致嚴(yán)重HDFN的最主要抗體[1]。目前RhD-HDFN最有效的預(yù)防手段為孕期及產(chǎn)后及時(shí)給予孕產(chǎn)婦抗D免疫球蛋白治療，以防止產(chǎn)生抗D同種抗體；同時(shí)在孕期密切監(jiān)測(cè)抗D抗體的產(chǎn)生與否及其變化。對(duì)于初篩為RhD陰性的圍產(chǎn)期女性常規(guī)進(jìn)行RhD血型分析及不規(guī)則抗體檢測(cè)，對(duì)于RhD-HDFN診斷及預(yù)防具有重要臨床意義。此外，對(duì)于孕婦而言，明確抗體篩查情況，選擇合適血液輸注，有助于產(chǎn)前常規(guī)備血，以保障臨床用血安全、及時(shí)、有效。本研究對(duì)2013—2017年本中心初篩為RhD陰性孕婦意外抗體篩查情況進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2013年1月至2017年12月在本中心進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前抗體篩查的孕婦，初篩為RhD陰性，共計(jì)430例，其中5例在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段里有2次妊娠史，按每次妊娠獨(dú)立統(tǒng)計(jì)抗體篩查情況，共計(jì)435次；年齡范圍20～46歲，中位年齡28歲。

1.2主要試劑和儀器 IgM及IgG混合型抗D試劑(荷蘭Sanquin公司、加拿大Dominion公司)；2-Me、篩選細(xì)胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、譜細(xì)胞(1～10)、抗人球蛋白試劑、IgG型抗D試劑(上海血液生物醫(yī)藥公司)；抗人球蛋白卡、卡式孵育箱、卡式離心機(jī)(瑞士DiaMed公司)；細(xì)胞洗滌離心機(jī)(日本KUBOTA公司)；電熱恒溫水槽(上海?，攲?shí)驗(yàn)設(shè)備公司)。所有試劑在有效期內(nèi)，按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3方法

1.3.1RhD陰性確認(rèn) 對(duì)RhD初篩陰性者，進(jìn)行RhD確認(rèn)試驗(yàn)。取小試管(75 mm×12 mm)3支，分別加入3種抗D試劑及待檢3%紅細(xì)胞懸液各1滴，根據(jù)試劑性質(zhì)分別采用鹽水法及間接抗人球蛋白法進(jìn)行RhD陰性確認(rèn)試驗(yàn)。

1.3.2抗體篩查及鑒定 按照常規(guī)血清學(xué)方法，將受檢者血清與篩選細(xì)胞進(jìn)行鹽水介質(zhì)反應(yīng)，用于檢測(cè)IgM型抗體；采用間接抗人球蛋白方法檢測(cè)IgG型抗體。對(duì)于抗體篩查陽(yáng)性者進(jìn)行抗體鑒定試驗(yàn)，進(jìn)一步采用譜細(xì)胞與受檢者血清檢測(cè)。根據(jù)具體試驗(yàn)需求，采用抗人球蛋白卡進(jìn)行檢測(cè)，以提高試驗(yàn)敏感性。

1.3.3效價(jià)測(cè)定 參考文獻(xiàn)[2]采用倍比稀釋法測(cè)定抗體效價(jià)。采用2-Me破壞處理IgM型抗體；以“1+”凝集的最高稀釋度管為滴定終點(diǎn)，記錄效價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1RhD陰性確認(rèn)結(jié)果 430位孕婦中，RhD確認(rèn)試驗(yàn)為陰性者共計(jì)409位(包括5位再次妊娠者)，占95.12%；21例確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，為RhD變異型，占4.88%。

2.2抗體篩查結(jié)果 見(jiàn)表1?？傆?jì)篩查435例標(biāo)本中，對(duì)RhD陰性者進(jìn)行抗體篩查，共計(jì)414例，其中檢出IgG型抗D共18例(4.14%，18/435)；IgG型抗C共1例；IgG型抗CD共2例，IgM型抗M共1例；IgM型抗Lea共2例；IgM型冷抗體共3例，未確認(rèn)其特異性。對(duì)于21例RhD變異型，僅1人查出IgM型冷抗體，特異性不明，其余抗體篩查結(jié)果均為陰性。435例孕婦標(biāo)本，抗體篩查總檢出率為6.44%(28/435)。

表1 孕婦產(chǎn)前抗體篩查結(jié)果

2.3產(chǎn)前抗體篩查檢測(cè)頻次 產(chǎn)前抗體篩查檢測(cè)中，每位孕婦檢測(cè)頻次不一，初次檢測(cè)時(shí)機(jī)以及間隔期不盡相同。整個(gè)孕期只檢測(cè)1次的共計(jì)269例，其中6例含有IgM型抗體(2.23%，6/269)，10例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(3.72%，10/269)；檢測(cè)2次的為108例，其中1例含有IgM型抗體(0.93%，1/108)，4例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(3.70%，4/108)；檢測(cè)3次的為40例，其中2例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(5.00%，2/40)；檢測(cè)4次及6次的分別為8例和1例，均未檢測(cè)出意外抗體；檢測(cè)5次的有8例，其中4例含有IgG型抗D抗體(50.00%，4/8)；檢測(cè)頻次最多者為10次，該孕婦檢出IgG型抗D抗體，效價(jià)為16～256。檢測(cè)頻次與抗體陽(yáng)性率并不完全呈正相關(guān)。多次檢測(cè)且抗篩陽(yáng)性者共計(jì)12例樣本，其中1例抗篩結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；6例抗體效價(jià)維持不變；5例抗體效價(jià)隨孕期顯著上升。

3 討論

意外抗體是指血清(血漿)中除了抗A、抗B之外的紅細(xì)胞血型抗體，也稱為不規(guī)則抗體(irregular antibody)，通常IgG型意外抗體由同種異體紅細(xì)胞免疫刺激而產(chǎn)生，包括輸血和妊娠；也可以“天然”產(chǎn)生，多為IgM型。對(duì)RhD陰性孕婦進(jìn)行常規(guī)意外抗體篩查，尤其是關(guān)注可引起HDFN的IgG型抗體，有助于保障孕婦輸血安全以及早期干預(yù)HDFN。

本研究首先對(duì)初篩為RhD陰性的孕婦進(jìn)行RhD確認(rèn)試驗(yàn)，RhD變異型占4.88%。RhD抗原存在諸多的變異型，根據(jù)紅細(xì)胞膜上D抗原表達(dá)的數(shù)目和性質(zhì)，大致可分為弱D、部分D以及中國(guó)人常見(jiàn)的Del型等。各種RhD變異型基因背景機(jī)制不一，免疫原性不同，此次21例RhD變異型孕婦中，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生Rh系統(tǒng)意外抗體，各種RhD變異型是否可引起母嬰間同種免疫，有待進(jìn)一步研究。

總計(jì)篩查435例標(biāo)本，共檢出IgG型抗體21例，均為Rh系統(tǒng)，其中抗D占大多數(shù)，有18例。此外檢出2例表現(xiàn)出抗C及抗D格局；聯(lián)合抗CD，也稱為抗G。G抗原位于表達(dá)C或D抗原的紅細(xì)胞上，與103位Ser殘基有關(guān)[1]。相應(yīng)的抗G抗體表現(xiàn)出抗D+抗C的格局，該抗體可被D-C+(或D+C-)的紅細(xì)胞吸附，吸附后細(xì)胞再進(jìn)行放散，放散液可與D+C-(或D-C+)細(xì)胞反應(yīng)。通過(guò)吸收放散試驗(yàn)可以區(qū)分抗D、抗C與抗CD，但在常規(guī)輸血前檢測(cè)通常沒(méi)有必要進(jìn)行細(xì)分?？笹的存在可以解釋D陰性的孕婦懷有D-C+的胎兒，以及D陰性的人接受了D-C+的血液后，為何產(chǎn)生了抗D抗體。此外對(duì)于只產(chǎn)生抗G的孕婦，及時(shí)給予抗D免疫球蛋白預(yù)防性治療也十分重要。

本次篩查共檢出IgM型抗體7例，1例為MNS系統(tǒng)抗M，2例為L(zhǎng)ewis系統(tǒng)抗Lea，另4例抗體水平弱，特異性不明?？筂抗體較為常見(jiàn)，多為IgM型，無(wú)補(bǔ)體結(jié)合性質(zhì)，只在低于37 ℃的溫度下有反應(yīng)，最適反應(yīng)溫度為4 ℃，因此臨床意義不大。但是部分抗M抗體為IgG性質(zhì)，能夠引起急性和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)及HDFN。本實(shí)驗(yàn)室曾報(bào)道1例罕見(jiàn)IgG型抗M抗體引起多次宮內(nèi)死胎，且病因?qū)W在第3胎產(chǎn)后才被確診[3]。尤其需注意的是，IgG型抗M具有冷反應(yīng)性特質(zhì)[4]，對(duì)于檢出抗M抗體的孕婦，檢測(cè)策略上是否考慮進(jìn)行4 ℃抗人球蛋白試驗(yàn)以證實(shí)含有IgG型抗M抗體值得探討?？筁ea也是相對(duì)常見(jiàn)的“天然”產(chǎn)生的抗體，有時(shí)會(huì)合并抗Leb，常見(jiàn)于Le(a-b-)型人，尤其是在孕期[4]?？筁ea多為IgM型，很少引起溶血性輸血反應(yīng)；此外由于紅細(xì)胞上Lewis抗原是來(lái)自血漿中鞘糖脂的吸附，胎兒出生后Lewis抗原才發(fā)育完全，因此抗Lea抗體幾乎不會(huì)引起嚴(yán)重的HDFN。

435例妊娠產(chǎn)前抗體篩查檢測(cè)中，每位孕婦檢測(cè)頻次不一，初次檢測(cè)時(shí)機(jī)以及間隔期不盡相同。檢測(cè)次數(shù)從1～6次，最高1例檢測(cè)為10次；每頻次IgG型意外抗體檢出率(%)分別為：3.72、3.70、5.00、0.00、50.00、0.00、100.00；檢測(cè)頻次與抗體陽(yáng)性率并不完全呈正相關(guān)。初次檢測(cè)時(shí)間從備孕至孕39周，檢測(cè)間隔期從孕1～27周不等，提示臨床對(duì)于RhD陰性孕婦產(chǎn)前抗體篩查認(rèn)識(shí)有限，有待進(jìn)一步規(guī)范管理。本實(shí)驗(yàn)室目前采用英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(British Committee for Standards in Haematology，BCSH)做法[5]，建議孕8～12周時(shí)進(jìn)行首次檢測(cè)，如果抗篩為陽(yáng)性，則每月檢測(cè)1次并監(jiān)測(cè)效價(jià)變化；待孕28周后，縮短為每2周檢測(cè)1次。如果首次抗篩結(jié)果為陰性，則孕28周時(shí)再次檢測(cè)，仍為陰性者則產(chǎn)前無(wú)需再進(jìn)行檢測(cè)；如果為陽(yáng)性，則每2周檢測(cè)1次，與國(guó)內(nèi)《RhD陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識(shí)》制定協(xié)作組提出的建議大致相同[6]。

綜上所述，RhD陰性孕婦存在一定比例的意外抗體陽(yáng)性，且抗體性質(zhì)多為IgG型，有可能導(dǎo)致HDFN，同時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦臨床用血安全帶來(lái)困擾，因此常規(guī)產(chǎn)前抗體篩查非常有必要。目前臨床對(duì)RhD陰性孕婦血液檢測(cè)及管理認(rèn)識(shí)有限，亟需在共識(shí)指導(dǎo)下規(guī)范操作，這對(duì)保證RhD抗原陰性孕婦生育及輸血安全以及早期干預(yù)HDFN具有重要臨床意義。