劉 麗， 江穎儀， 劉 景

1 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 感染科， 廣州 510000； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院， 武漢 430000

肝臟是機(jī)體維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定的重要器官，具有糖原合成和分解的能力。肝硬化患者肝細(xì)胞損傷時(shí)存在糖代謝異常。HBV導(dǎo)致的慢性乙型肝炎(CHB)是一種潛在的進(jìn)展性肝病，最終發(fā)展至肝硬化和(或)肝細(xì)胞癌。糖尿病發(fā)展被認(rèn)為與衰老、肥胖和缺乏體育活動(dòng)密切相關(guān)[1]。然而，有研究表明肝炎病毒感染可能是糖尿病的潛在危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)17年的隨訪報(bào)道[2]顯示肝硬化患者糖尿病患病率較高，其中大多數(shù)與HBV/HCV感染有關(guān)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[3]發(fā)現(xiàn)，孕婦HBsAg攜帶者狀態(tài)與妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著關(guān)聯(lián)。但也有研究[4-5]表明CHB與糖尿病的發(fā)生無(wú)關(guān)。目前很少有研究分析不同Child-Pugh分級(jí)的CHB合并肝硬化患者的糖代謝及胰島素分泌情況。HBV感染嚴(yán)重程度與機(jī)體炎癥激活有關(guān)[6]。Zhao等[7]研究證實(shí)，CHB合并肝硬化(失代償)患者中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)顯著升高并可以預(yù)測(cè)肝硬化的嚴(yán)重程度。

在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究中，有學(xué)者[8]觀察到機(jī)體炎癥激活與患者的糖代謝及胰島素分泌具有相關(guān)性。Child-Pugh分級(jí)與CHB合并肝硬化患者糖代謝及胰島素分泌是否也具有相關(guān)性，機(jī)體炎癥激活是否起著中介作用？本研究采用NLR評(píng)估CHB合并肝硬化患者機(jī)體炎癥水平并探討上述問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院2013年1月-2018年1月收治的CHB合并肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)符合CHB合并肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他肝炎病毒感染(如甲型肝炎、丙型肝炎等)；(2)酒精性肝硬化或進(jìn)展為癌癥患者；(3)臨床資料不全。選取同期在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院體檢的正常人群作為對(duì)照。本研究方案經(jīng)由廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：2017倫審第26號(hào))，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 所有患者均接受了全面的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。以下數(shù)據(jù)均在入院12 h內(nèi)收集完成，一般資料：年齡、性別、BMI、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。血液指標(biāo)：HBV DNA載量、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、ALT、AST、TNFα、IL-6、NLR、空腹血糖、血漿胰島素、C肽水平、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌功能。HBV DNA載量采用分支DNA雜交實(shí)驗(yàn)(BDNA)法進(jìn)行定量分析。C肽采用雙位點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附法(Mercodia Sweden)進(jìn)行測(cè)定。HOMA-IR=[空腹血糖(mg/L)×空腹胰島素(mg/L)]/22.5。胰島素分泌功能=C肽水平/空腹胰島素。其他血液指標(biāo)測(cè)定采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行分析。

1.2.2 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 患者禁食8 h以上，合并糖尿病者停止使用胰島素或口服降糖藥24 h以上，第2天清晨行OGTT-胰島素/C肽釋放試驗(yàn)。記錄OGTT后2 h血糖、胰島素及C肽水平。計(jì)算此時(shí)患者的NLR。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入CHB合并肝硬化患者147例，其中男90例，女57例，年齡38～65歲，平均(45.60±15.94)歲，log10HBV DNA為27.83±1.59；健康對(duì)照組65例，其中男40例，女25例，年齡35～65歲，平均(44.76±12.64)歲。兩組一般資料比較，結(jié)果顯示，CHB合并肝硬化患者的TNFα、IL-6、NLR、胰島素水平、HOMA-IR明顯高于對(duì)照組，而胰島素分泌功能明顯低于對(duì)照組(P值均<0.05)(表1)。

根據(jù)Child-Pugh分級(jí)將147例CHB合并肝硬化患者分為3組，3組間TNFα、IL-6、NLR、胰島素水平、HOMA-IR、胰島素分泌功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

2.2 OGTT后2 h血糖、胰島素、C肽及NLR、TNFα、IL-6比較 CHB合并肝硬化組OGTT后2 h血糖、胰島素、C肽水平及NLR、TNFα、IL-6均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)(表3)。3組不同Child-Pugh分級(jí)患者OGTT后2 h血糖、胰島素、NLR、TNFα、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；其中，Child-Pugh C級(jí)患者血糖、胰島素、NLR、TNFα、IL-6均高于A、B級(jí)兩組(P值均<0.05)；Child-Pugh B級(jí)患者血糖、胰島素、NLR、TNFα、IL-6均高于A級(jí)(P值均<0.05)(表4)。

2.3 Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2 h NLR、血糖、胰島素水平的相關(guān)性 Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2 h NLR、血糖、胰島素水平均呈正相關(guān)(r值分別為0.678、0.451、0.644，P值均<0.001)(圖1)。

2.4 OGTT后2 h NLR與血糖、胰島素的相關(guān)性 OGTT后2 h NLR與OGTT后2 h血糖、胰島素水平均呈正相關(guān)(r值分別為0.408、0.795，P值均<0.001)(圖2)。

表1 對(duì)照組與CHB合并肝硬化組一般資料比較

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者臨床指標(biāo)比較

注：與Child-Pugh A級(jí)比較，1)P<0.05；與Child-Pugh B級(jí)比較，2)P<0.05。

表3 對(duì)照組與CHB合并肝硬化組OGTT后2 h相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表4 不同Child-Pugh分級(jí)患者OGTT后2 h相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：與Child-Pugh A級(jí)比較，1)P<0.05；與Child-Pugh B級(jí)比較，2)P<0.05。

注：a，Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2 h NLR相關(guān)性；b，Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2 h血糖、胰島素相關(guān)性。

圖1Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2hNLR、血糖、胰島素的相關(guān)性分析

3 討論

肝硬化與糖尿病之間的聯(lián)系已被大多數(shù)學(xué)者證實(shí)。60%～80%肝硬化患者糖耐量受損，超過(guò)30%的肝硬化患者患有糖尿病[10]。本研究旨在探討不同Child-Pugh分級(jí)的CHB合并肝硬化患者糖代謝及胰島素分泌情況。結(jié)果顯示，CHB合并肝硬化患者存在一定程度的糖代謝異常和胰島素抵抗，Child-Pugh分級(jí)越高，糖代謝異常與胰島素抵抗越明顯。此外，本研究觀察到NLR與糖代謝異常和胰島素抵抗存在相關(guān)性。因此，CHB合并肝硬化患者機(jī)體炎癥激活可能參與糖代謝異常和胰島素抵抗的發(fā)生。鑒于此，在臨床治療CHB合并肝硬化患者時(shí)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度同時(shí)可通過(guò)檢測(cè)NLR來(lái)初步推斷患者的糖代謝及胰島素分泌情況。糖尿病被認(rèn)為是CHB合并肝硬化患者的一種“共病”，嚴(yán)格控制血糖水平可以提高CHB合并肝硬化患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh評(píng)分與OGTT后2 h血糖、胰島素水平呈正相關(guān)，提示Child-Pugh分級(jí)與胰島素抵抗相關(guān)。肝硬化程度越重，患者胰島素抵抗更為明顯。肝硬化患者胰島素抵抗可能機(jī)制如下：(1)高胰島素血癥。CHB合并肝硬化患者肝功能不全，肝細(xì)胞門(mén)靜脈血流量降低，減少胰島素?cái)z取，導(dǎo)致高胰島素血癥。(2)胰島素受體異常。CHB合并肝硬化患者有糖耐量減低現(xiàn)象。肝細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞的胰島素受體數(shù)量及親和力下降，降低了外周胰島素作用，導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生。C肽能直接反映胰島β細(xì)胞胰島素的合成和分泌能力，但是肝、腎功能的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。不同Child分級(jí)肝硬化患者C肽水平無(wú)差異，提示胰島β細(xì)胞功能與肝硬化患者疾病進(jìn)展無(wú)關(guān)。此外，本研究在入院后12 h內(nèi)，CHB合并肝硬化患者與對(duì)照組的空腹血糖水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，這可能與肝臟葡萄糖輸出減少有關(guān)；OGTT后2 h，CHB合并肝硬化患者與對(duì)照組的空腹血糖水平差異顯著(P<0.05)，因此，在早期篩查糖代謝異常時(shí)，OGTT可能更有助于診斷。

CHB合并肝硬化患者以慢性炎癥反應(yīng)為主要特征。因NLR臨床檢測(cè)簡(jiǎn)易而被廣泛用于評(píng)估肝臟疾病患者的機(jī)體炎癥。既往研究[11]表明NLR與病毒性肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌的進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)。最近一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究[12]表明，NLR與肝纖維化和肝硬化患者的預(yù)后具有緊密聯(lián)系。在本研究中，CHB合并肝硬化患者NLR水平較對(duì)照組升高，進(jìn)一步分析表明，OGTT后2 h NLR水平與Child-Pugh評(píng)分呈正相關(guān)。Child-Pugh分級(jí)越高，NLR水平越高。NLR增加是炎癥前期水平升高的基礎(chǔ)。中性粒細(xì)胞代表機(jī)體啟動(dòng)第一道防線的非特異性炎癥介質(zhì)，而淋巴細(xì)胞代表炎癥的調(diào)節(jié)或保護(hù)成分。慢性炎癥狀態(tài)患者機(jī)體能誘發(fā)炎癥因子分泌，如CRP、IL-6、TNFα、單核細(xì)胞趨化蛋白1等，這些因子均能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞水平升高[13]。正如本研究觀察到CHB合并肝硬化患者TNFα、IL-6水平顯著高于對(duì)照組，且其水平隨著Child-Pugh分級(jí)加重而逐漸增加。李安樂(lè)等[14]研究報(bào)告指出，NLR與乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化發(fā)展進(jìn)程密切相關(guān)，其慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，肝硬化進(jìn)一步進(jìn)展為失代償期的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致NLR也相應(yīng)升高；該研究也表明NLR與Child-Pugh分級(jí)評(píng)分具有相關(guān)性，這與本研究結(jié)果一致。

CHB合并肝硬化患者存在一定程度糖代謝異常和胰島素抵抗的具體原因目前尚未完全清楚。NLR作為一項(xiàng)新的機(jī)體炎癥指標(biāo)，不僅較中性粒細(xì)胞能更穩(wěn)定地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，而且對(duì)多種疾病都有其獨(dú)特的預(yù)測(cè)作用及明顯的相關(guān)性。本研究結(jié)果證實(shí)OGTT后2 h NLR與血糖、胰島素水平呈正相關(guān)，提示炎癥激活可能參與了糖代謝異常和胰島素抵抗發(fā)生過(guò)程。胰島素抵抗可能與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降[15-16]。但是本研究存在一定局限性。首先，本研究納入患者例數(shù)較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；其次，本研究?jī)H探討NLR一個(gè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，未進(jìn)一步探尋更多的炎癥指標(biāo)；最后，本研究是一項(xiàng)觀察性研究，對(duì)于炎癥反應(yīng)在CHB合并肝硬化患者糖代謝異常及胰島素抵抗中的具體機(jī)制還需要進(jìn)一步的深入探究。

綜上，CHB合并肝硬化患者存在一定程度糖代謝異常和胰島素抵抗，肝損傷越嚴(yán)重，糖代謝異常和胰島素抵抗越明顯，而炎癥反應(yīng)可能介導(dǎo)上述二者之間的聯(lián)系。