侯 磊，葉國(guó)華，劉筱菁，李自力

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，口腔頜面外科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是臨床上常見(jiàn)的牙頜面畸形之一，雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO) 是矯正下頜后縮畸形最常用的正頜外科手術(shù)方法[1]，而下頜前徙術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)頜骨的復(fù)發(fā)，以致影響手術(shù)的效果。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者同時(shí)伴發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，尤其是重度骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率較高[2-3]，正頜術(shù)后髁突吸收是已知的引起復(fù)發(fā)的因素[4]，而骨關(guān)節(jié)病的存在會(huì)增加髁突進(jìn)一步磨損、吸收的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于骨關(guān)節(jié)病患者如果在治療前髁突骨質(zhì)穩(wěn)定至少一年，且髁突表面骨皮質(zhì)完整，則通過(guò)正頜手術(shù)糾正牙頜面畸形的成功率比較大[5]，而有部分患者髁突表面不光整，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其髁突骨質(zhì)與之前沒(méi)有明顯變化，對(duì)于髁突這兩種穩(wěn)定情況患者正頜術(shù)后頜骨穩(wěn)定性影響的研究較少見(jiàn)。

隨著數(shù)字化技術(shù)的逐漸成熟以及錐體束CT精度的增高，應(yīng)用三維重建對(duì)頜骨各種測(cè)量的精確度逐漸提高[6-8]，已有學(xué)者應(yīng)用三維重建對(duì)正常髁突的體積進(jìn)行了研究[9-12]，而對(duì)于骨關(guān)節(jié)病髁突體積的測(cè)量報(bào)道尚少見(jiàn)。本研究旨在探究下頜后縮伴顳下頜關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病患者術(shù)前髁突表面骨質(zhì)完整性與正頜術(shù)后頜骨穩(wěn)定性的相關(guān)性，并對(duì)骨關(guān)節(jié)病髁突的三維體積分析進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年至2019年就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院，診斷為下頜后縮畸形伴顳下頜關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病，并于口腔頜面外科接受正頜手術(shù)矯治牙頜面畸形的患者病例資料進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)前隨訪觀察，定期行錐形束CT(cone-beam computed tomography, CBCT)檢查確定髁突骨質(zhì)穩(wěn)定至少1年[13]。本研究已經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201944050)。

符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)者共計(jì)37例，男性1例(2.71%)，女性36例(97.29%)，術(shù)前平均年齡(28.03±6.52)歲(21～34歲)， 共計(jì)74側(cè)髁突。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床診斷為下頜后縮畸形伴顳下頜關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病(髁突明顯磨短或變形)；(2)手術(shù)術(shù)式為上頜Le FortⅠ截骨(或分塊截骨)+下頜前徙+頦成形術(shù)，固定方式為鈦板鈦釘堅(jiān)固內(nèi)固定；(3)病例資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于40歲者；(2)明顯的面部不對(duì)稱畸形(下頜中線偏離超過(guò)4 mm)者；(3)創(chuàng)傷、腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等繼發(fā)頜骨畸形者；(4)可累及顳下頜關(guān)節(jié)的全身系統(tǒng)性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)者。

1.2 研究方法

1.2.1髁突穩(wěn)定性及體積的獲取

1.2.1.1髁突影像學(xué)資料的獲取 囑患者取坐位，背部直立。使用頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使患者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上、下頜牙列咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，掃描過(guò)程中保持靜止不動(dòng)，使光標(biāo)定位系統(tǒng)的十字光標(biāo)正對(duì)掃描對(duì)象的中心位置，行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)掃描檢查。CBCT(i-Cat FLX，HATFIELD,PA 19440 USA) 掃描參數(shù): 管電壓120 kVp，管電流5.0 mA，掃描視野16 cm×13 cm，掃描時(shí)間8.9 s。以DICOM文件格式保存影像資料。

1.2.1.2髁突穩(wěn)定性的診斷標(biāo)準(zhǔn) 髁突CBCT影像表現(xiàn)分為Ⅰ型：髁突骨皮質(zhì)模糊、表面粗糙不平；Ⅱ型：髁突表面缺損、破壞；Ⅲ型：形態(tài)改變(磨平、短小畸形)；Ⅳ型：骨質(zhì)硬化；Ⅴ型：骨質(zhì)增生；Ⅵ型：囊樣變[14-15]。骨關(guān)節(jié)病晚期改變通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨硬化或破壞并伴有髁突磨平變短，也就是重度骨關(guān)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)[16-17]。依據(jù)患者術(shù)前髁突表面是否光整可以進(jìn)一步分為光滑組(髁突表面光整)和不光滑組(髁突表面模糊、粗糙不平或表面缺損破壞)兩組。復(fù)診時(shí)依據(jù)髁突骨質(zhì)變化分為3種情況：(1)進(jìn)展：髁突骨質(zhì)較術(shù)前破壞加重或形態(tài)更為短小；(2)好轉(zhuǎn)：髁突骨質(zhì)較術(shù)前破壞變輕或有骨修復(fù)；(3)不變：髁突骨質(zhì)較術(shù)前無(wú)明顯變化，其中后兩種情況被認(rèn)為是髁突骨質(zhì)較為穩(wěn)定的情況。

1.2.1.3髁突三維分割及體積的獲取 將DICOM 格式文件導(dǎo)入ProPlan 2.1軟件系統(tǒng)(SynthesProPlan，Materialise，比利時(shí))分別完成術(shù)前、術(shù)后1周(T0)、術(shù)后3個(gè)月(T1)、術(shù)后6個(gè)月(T2)及術(shù)后1年(T3)隨訪時(shí)髁突的分割及重建(圖1)， 并獲取髁突的體積，首先選擇segmentation功能，選擇合適的閾值;然后，進(jìn)行下頜骨的分割重建，通過(guò)osteotomy功能，在軸位上確定髁突的上、下界[9]，從而完成髁突分割及重建，獲取髁突體積。

1.2.2頜骨穩(wěn)定性的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者頭顱定位側(cè)位片均使用Orthoceph口腔頭顱X線射線機(jī)(OC200；Imaging Division，Instrumentarium，Tuusula，F(xiàn)inland)完成拍攝。拍攝時(shí)患者全身放松，自然站立，上、下頜牙列處于正中咬合位，上、下唇自然放松。所有頭顱定位側(cè)位片均由同一名測(cè)量者進(jìn)行X線頭影測(cè)量，如下建立坐標(biāo)系：以蝶鞍點(diǎn)(sella，S)為原點(diǎn)，由前顱底平面(SN)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°所得的平面為x軸，以過(guò)S點(diǎn)與x軸垂直的平面作為y軸，建立直角坐標(biāo)系(圖2)，通過(guò)測(cè)量各參考點(diǎn)的坐標(biāo)及參考線成角的變化來(lái)衡量頜骨位置變化。頭影測(cè)量參考點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)表1和表2。比較B點(diǎn)在T1、T2及T3期的穩(wěn)定性，以此判斷頜骨的穩(wěn)定性，術(shù)后復(fù)發(fā)量小于等于2 mm定義為術(shù)后穩(wěn)定；復(fù)發(fā)量大于2 mm定義為術(shù)后不穩(wěn)定[18]。

表1 X線頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)的定義Table 1 Definition of landmarks in each cephalometric film

表2 X線頭影測(cè)量角度及距離的定義Table 2 Definition of angles and lines in each cephalometric film

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，采用Fisher確切概率法比較術(shù)前不同髁突狀態(tài)及術(shù)后各時(shí)期髁突情況對(duì)T1、T2、T3期頜骨穩(wěn)定性的影響，數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及范圍區(qū)間表示，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析兩組髁突術(shù)后T1、T2、T3期體積改變的差異，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每個(gè)研究對(duì)象的測(cè)量項(xiàng)目由同一名研究者重復(fù)測(cè)量?jī)纱危看螠y(cè)量間隔兩周，將最終測(cè)量結(jié)果取平均值。對(duì)于髁突各個(gè)時(shí)期圖像的觀察由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師共同做出診斷，當(dāng)二者獨(dú)立診斷出現(xiàn)分歧時(shí)請(qǐng)第3名醫(yī)師參與，以明確診斷。

2 結(jié)果

37例患者下頜骨B點(diǎn)前徙的距離為5.42～9.81 mm，平均(7.44±2.21) mm。術(shù)前髁突光滑組T1、T2、T3的頜骨復(fù)發(fā)率分別為 36.85%、47.37%、 42.11%，術(shù)前髁突不光滑組T1、T2、T3的頜骨復(fù)發(fā)率分別為27.78%、44.44%、55.56%，兩組在各時(shí)間段的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

術(shù)前髁突光滑組髁突的體積變化：(1)T1:左側(cè)0.43%，右側(cè)1.66%；(2)T2：左側(cè)4.42%，右側(cè)7.38%；(3)T3:左側(cè)12.87%，右側(cè)13.79%。術(shù)前不光滑組髁突的體積變化：(1)T1:左側(cè)4.54%，右側(cè)2.41%；(2)T2：左側(cè)8.53%，右側(cè)8.48%；(3)T3：左側(cè)13.21%、右側(cè)7.49%。兩組髁突術(shù)后各時(shí)間段體積的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且左右側(cè)髁突的體積變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

術(shù)前髁突光滑組T1、T2、T3的髁突進(jìn)展率分別為26.32%、47.37%、42.11%,術(shù)前髁突不光滑組T1、T2、T3的髁突進(jìn)展率分別為38.89%、44.44%、37.78%,雙側(cè)髁突進(jìn)展率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,各時(shí)間段髁突情況與頜骨穩(wěn)定性相關(guān)性表明,不光滑組術(shù)后3個(gè)月的髁突進(jìn)展與頜骨的穩(wěn)定性有相關(guān)性(P<0.05，表5)。

3 討論

在納入的37例患者中，僅有1例男性，這與之前的研究結(jié)果相符，女性患者大多數(shù)情況下會(huì)主動(dòng)尋求解決骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，而且骨關(guān)節(jié)病好發(fā)于女性患者[19-20]。顳下頜關(guān)節(jié)在下頜行使功能期間承受大量的機(jī)械負(fù)荷，骨質(zhì)終生都處于改建之中，重度骨關(guān)節(jié)病的髁突會(huì)失去其正常形態(tài)，進(jìn)而引起下頜后縮畸形[21]，正頜手術(shù)是改善下頜后縮畸形的有效方法，對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)病患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更為重要，在臨床上對(duì)于此類患者行正頜手術(shù)前常需待骨質(zhì)穩(wěn)定后進(jìn)行，而對(duì)于骨質(zhì)穩(wěn)定的定義還沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)髁突磨損吸收或骨破壞停止進(jìn)展時(shí)髁突骨質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定[5, 22-23]，亦有學(xué)者認(rèn)為髁突表面骨質(zhì)硬化及增生者相對(duì)穩(wěn)定[15, 19, 24]，而對(duì)于髁突表面不光滑者，雷杰等[13]研究顯示，半年內(nèi)骨質(zhì)進(jìn)展率較高，1年以上趨于穩(wěn)定，因此本研究對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)病患者，在正頜手術(shù)治療前至少隨訪1年，確定骨質(zhì)穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

表3 髁突表面光整組和不光整組正頜術(shù)后頜骨穩(wěn)定性比較Table 3 Comparison of the stability of jaw after orthognathic surgery between the smooth group and non-smooth group

Fisher exact probability method； statistical significance was set atP<0.05.

表4 髁突表面光滑組與不光滑組正頜術(shù)后髁突體積變化的比較Table 4 Comparison of changes in condylar volume after orthognathic surgery between smooth and non-smooth condylar processes

Mann-WhitneyUtest; statistical significance was set atP<0.05.

表5 髁突進(jìn)展情況與頜骨穩(wěn)定性的相關(guān)性分析Table 5 Analysis of the correlation between the progress of the condylar and the stability of the jaws

Fisher exact probability method； statistical significance was set atP<0.05.

正頜手術(shù)引起的關(guān)節(jié)盤(pán)的移位、機(jī)械負(fù)荷過(guò)重和髁突血管供應(yīng)減少等都更容易使髁突發(fā)生改建[12, 25-26]，這對(duì)于術(shù)前髁突表面不光滑者更為危險(xiǎn)，已有研究顯示，顳下頜關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病患者，即使術(shù)前髁突表面光整者(穩(wěn)定期)，正頜術(shù)后髁突骨質(zhì)發(fā)生再吸收的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[27]。本研究從體積的變化發(fā)現(xiàn)，無(wú)論骨關(guān)節(jié)病患者術(shù)前髁突表面光滑與否，都有發(fā)生再吸收的風(fēng)險(xiǎn)。

在手術(shù)穩(wěn)定性的等級(jí)中，下頜前移手術(shù)被認(rèn)為是正頜外科手術(shù)中最穩(wěn)定的手術(shù)術(shù)式之一[28-29]。有研究顯示對(duì)于術(shù)前髁突大小形態(tài)正常的患者大約有20%頜骨有大于2 mm的水平或垂直向的變化[18, 30]，而本研究顯示的不穩(wěn)定比例明顯大于20%，這與之前其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致，即術(shù)前有顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病者會(huì)影響術(shù)后的頜骨穩(wěn)定性[29]。目前，術(shù)前髁突情況與術(shù)后頜骨穩(wěn)定性的相關(guān)性研究尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究應(yīng)用B點(diǎn)術(shù)后的水平位置變化作為評(píng)判頜骨穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明術(shù)前髁突情況對(duì)于術(shù)后穩(wěn)定性沒(méi)有影響，而在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，髁突不光滑組的髁突進(jìn)展與頜骨位置的不穩(wěn)定有相關(guān)性，這也提示在臨床上對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)病患者，即使術(shù)前髁突表面不光滑，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的隨訪無(wú)變化者，可考慮進(jìn)行正頜手術(shù)，但是對(duì)于此類患者要關(guān)注髁突的術(shù)后改建情況，若早期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病病情的進(jìn)展，會(huì)引起頜骨穩(wěn)定性的降低。

本研究存在一定局限，作為回顧性分析，限制了對(duì)于術(shù)后患者關(guān)節(jié)癥狀的獲取，對(duì)于骨關(guān)節(jié)病髁突的分割采用半自動(dòng)加手動(dòng)分割法，骨關(guān)節(jié)病的髁突尤其是不光滑組者表面邊界常不清晰，為了獲取精確的髁突結(jié)構(gòu)，在分割方面較為困難。

本研究表明，下頜后縮伴顳下頜關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病且術(shù)前觀察髁突1年無(wú)顯著變化者，術(shù)前髁突表面是否光滑，對(duì)于術(shù)后頜骨的穩(wěn)定性沒(méi)有確切的影響，因此對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)病且髁突表面不光滑者，髁突觀察1年無(wú)顯著變化即可考慮進(jìn)行正頜手術(shù)，但是對(duì)于此類患者術(shù)后需關(guān)注髁突的改建情況，若術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病病情的進(jìn)展，會(huì)引起頜骨穩(wěn)定性的降低。在今后的研究中需要采用更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)證實(shí)本研究的結(jié)果，并對(duì)患者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)主觀癥狀的評(píng)價(jià)。對(duì)于骨關(guān)節(jié)病患者髁突體積的計(jì)算，尤其是表面不光滑者，今后應(yīng)該設(shè)計(jì)出更加精確且有效率的分割方法。