曹 暢，王 菲，王恩博，劉 宇

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，口腔頜面外科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明下頜第三磨牙阻生發(fā)病率可達(dá)66%～77%， 阻生的下頜第三磨牙與第二磨牙緊密相鄰，拔除后容易導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋形成和牙槽骨喪失，是引起下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的重要原因之一[1-2]。目前臨床上進(jìn)行阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)時(shí)，對(duì)于第二磨牙遠(yuǎn)中常不給予任何處理，待其自然愈合，但也有部分研究者對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，主要包括牙周齦下刮治和根面平整治療、引導(dǎo)性組織再生術(shù)和骨移植物充填，充填的骨移植物包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工合成的骨代用品等，近年來(lái)下頜第三磨牙拔除術(shù)后骨缺損修復(fù)的臨床試驗(yàn)研究取得了一定進(jìn)展，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)目較多，而自身對(duì)照研究較少見(jiàn)，隨機(jī)試驗(yàn)也以異種骨(如Bio-Oss)相關(guān)研究占大多數(shù)。以往的試驗(yàn)研究中β-磷酸三鈣骨粉為散粉狀，在拔牙窩內(nèi)充填時(shí)不易塑形且架構(gòu)能力較差[3-6]。本研究旨在采用可塑形的新型β-磷酸三鈣(easy-graftTMCLASSIC)進(jìn)行下頜第三磨牙拔除后骨缺損修復(fù)的自身對(duì)照研究，通過(guò)自身對(duì)照及影像學(xué)分析，評(píng)價(jià)β-磷酸三鈣在第三磨牙拔除后牙槽窩內(nèi)的成骨效果，同時(shí)評(píng)價(jià)其對(duì)于第二磨牙遠(yuǎn)中牙周的預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2月至6月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科就診的15例雙側(cè)下頜第三磨牙水平阻生需拔除且滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，向其詳細(xì)說(shuō)明治療計(jì)劃以及研究過(guò)程等，患者知情同意后納入本研究。本研究開(kāi)始前已經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201525116)， 所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)雙側(cè)下頜第三磨牙阻生導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中有骨質(zhì)吸收者，并且第二磨牙遠(yuǎn)中骨吸收均超過(guò)根中1/2；(2)局部傷口可以通過(guò)外科縫合完全關(guān)閉；(3)自愿參加本試驗(yàn)，能按時(shí)參加試驗(yàn)復(fù)查并能完成整個(gè)研究全程。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重牙周病且牙周系統(tǒng)治療無(wú)法控制者；(2)下頜第三磨牙區(qū)有腫瘤或曾經(jīng)骨折者；(3)相鄰的第二磨牙存在不完善的根管治療，或者有根尖病變者；(4)患有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或腫瘤者；(5)孕婦及哺乳期婦女以及在試驗(yàn)期間準(zhǔn)備懷孕者；(6)不能遵醫(yī)囑治療或試驗(yàn)過(guò)程記錄不完整，影響療效判斷者；(7)患有任何精神疾病，或患有其他可以導(dǎo)致法律上認(rèn)定為限制行為能力的疾病者。

1.3 材料與設(shè)備

easy-graftTMCLASSIC骨替代材料(圖1)購(gòu)自英國(guó) Sunstar Guidor公司，CBCT (Planmeca ProMax 3D Max)設(shè)備購(gòu)自芬蘭Planmeca公司，另外需要所有拔牙相關(guān)器械。

1.4 隨機(jī)分組

在研究開(kāi)始前將研究對(duì)象按納入研究順序進(jìn)行編號(hào)，對(duì)雙側(cè)下頜第三磨牙進(jìn)行隨機(jī)分組，確定進(jìn)行骨缺損修復(fù)的一側(cè)為試驗(yàn)組，另一側(cè)自然愈合作為對(duì)照組。

1.5 手術(shù)過(guò)程

1.5.1試驗(yàn)組 牙拔除:2%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，于下頜第二磨牙頰側(cè)近中至遠(yuǎn)中牙槽嵴黏膜對(duì)應(yīng)第三磨牙遠(yuǎn)中處做角形切口，翻瓣，渦輪鉆分冠、根，挺松拔除。生理鹽水沖洗，搔刮拔牙窩，同時(shí)進(jìn)行下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齦下刮治。在拔牙窩沖洗搔刮完成的同時(shí)，將easy-graftTMCLASSIC骨替代材料通過(guò)注射器在1 min內(nèi)于第二磨牙遠(yuǎn)中牙根處直接充填入拔牙創(chuàng)(圖2)。絲線無(wú)張力嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng)。術(shù)后1 d拍攝CBCT。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，觀察有無(wú)感染。術(shù)后6個(gè)月再次拍攝CBCT，同時(shí)進(jìn)行第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)牙周袋探診。

1.5.2對(duì)照組 牙拔除術(shù)同試驗(yàn)組,絲線無(wú)張力嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng)，自然愈合,術(shù)后隨訪同試驗(yàn)組。

所有拔牙手術(shù)操作均由同一名口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.6 評(píng)價(jià)方法

1.6.1新生骨體積分?jǐn)?shù)(bone volume fraction，BV/TV) 術(shù)后半年CBCT中選取下頜第二磨牙牙頸部遠(yuǎn)中2 mm處作垂直于下頜第二磨牙與下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根尖連線的截面(圖3)，利用MCTIPS軟件選取目標(biāo)區(qū)[7]，進(jìn)行圖像處理后軟件自動(dòng)計(jì)算出BV/TV值(圖4)。

1.6.2牙槽骨高度變化 指下頜第二磨牙遠(yuǎn)中半年后牙槽骨高度與術(shù)后1 d高度之差。以下頜神經(jīng)管上壁為參考線，術(shù)后1 d頰舌側(cè)牙槽嵴頂連線到參考線的距離為H0，術(shù)后6個(gè)月連線到參考線的距離為H1，牙槽骨高度變化量dH=H1-H0。

1.6.3牙周探診深度(probing depth，PD) 用標(biāo)準(zhǔn)牙周探針，在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行試驗(yàn)組和對(duì)照組的下頜第二磨牙牙周探診，記錄遠(yuǎn)中頰角的探診深度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.7.1樣本量估計(jì) 本研究根據(jù)牙槽骨高度變化來(lái)估計(jì)樣本量，取效應(yīng)量(對(duì)照組與試驗(yàn)組牙槽骨寬度變化量之差)為2 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為l mm或2 mm，α=0.05，β=0.2，經(jīng)PASS 11.0計(jì)算樣本量為5 (標(biāo)準(zhǔn)差1 mm)和10 (標(biāo)準(zhǔn)差2 mm)。

1.7.2統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn) 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組的牙槽骨高度變化量，以及新生骨體積分?jǐn)?shù)、第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)探診深度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究，其中男性6例，女性9例，平均年齡27歲，15例均完成隨訪，所有病例試驗(yàn)組與對(duì)照組拔牙窩均正常愈合，未發(fā)生感染(圖5、6)。拔牙術(shù)后即刻第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損高度對(duì)照組為(7.3±1.2) mm，試驗(yàn)組為(7.6±0.8) mm，組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1 新生骨體積分?jǐn)?shù)(BV/TV)

CBCT測(cè)量試驗(yàn)組新生骨體積分?jǐn)?shù)為63.3%±2.2%， 對(duì)照組為50.1%±1.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 牙槽骨高度變化(dH)

CBCT測(cè)量試驗(yàn)組牙槽骨高度變化量為(5.53±0.39) mm，對(duì)照組為(1.53±0.27) mm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 第二磨牙遠(yuǎn)中頰角探診深度(PD)

術(shù)后6個(gè)月測(cè)量試驗(yàn)組第二磨牙遠(yuǎn)中頰角探診深度為(3.0±0.7) mm，對(duì)照組為(6.6±0.8) mm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 下頜阻生第三磨牙拔除后骨缺損修復(fù)的臨床意義

下頜阻生第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損可能對(duì)患者造成一系列不利影響(如遠(yuǎn)中牙齦退縮或形成深牙周袋[8]、遠(yuǎn)中牙槽骨質(zhì)及軟組織凹陷造成食物嵌塞、根面暴露造成進(jìn)食時(shí)冷熱刺激，嚴(yán)重者牙齒松動(dòng)甚至需要拔除[9-10])。Kugelberg[1]發(fā)現(xiàn)，年齡在25歲及以上的患者術(shù)后4年有44.4%的人出現(xiàn)超過(guò)4 mm的骨缺損，而25歲以下僅有4.2%，此結(jié)果得到了其他研究者的證實(shí)[5,11]。因此，下頜阻生第三磨牙拔除后骨缺損修復(fù)具有重要的臨床意義。

3.2 拔牙窩骨缺損修復(fù)材料的選擇

3.2.1自體骨移植 自體骨的植骨具有骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力，被視為骨替代研究材料的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但來(lái)源有限且增加患者創(chuàng)傷，如供骨區(qū)的并發(fā)癥等[13]。近年來(lái)有研究將拔牙時(shí)去除的自體骨進(jìn)行骨缺損回填[14]，結(jié)果顯示能有效降低第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中的探診深度。

3.2.2同種異體骨移植 同種異體骨是從同一種類不同基因型的其他個(gè)體獲得的骨移植材料，通常使用的是凍干骨(freeze-dried bone allograft，F(xiàn)DBA)和脫礦凍干骨(demineralized freeze-dried bone allograft, DFDBA)[15]。但由于來(lái)源有限，目前在第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損修復(fù)中，同種異體骨的應(yīng)用較少。

3.2.3異種骨移植 異種骨移植材料是從動(dòng)物提取的無(wú)機(jī)礦物質(zhì)[6,16-17]，在骨缺損修復(fù)中廣泛應(yīng)用，目前注冊(cè)的商品主要是Bio-Oss。Sammartino等[18]于2009年報(bào)道關(guān)于在修復(fù)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損的研究中Bio-Oss單用、Bio-Oss與膠原膜聯(lián)用和不做處理的3種臨床結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)Bio-Oss單用和與膠原膜聯(lián)用均可較好地修復(fù)骨缺損，且Bio-Oss與膠原膜聯(lián)用的效果更佳。

3.2.4人工合成骨替代材料 分為磷酸鈣鹽類、生物活性玻璃以及高分子聚合物[19]，如羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA) 和磷酸三鈣(tricalcium phosphate,TCP)。這些骨移植材料具有良好的組織相容性,在骨缺損中可提供框架結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)骨組織再生[20]。本研究使用可塑形的新型β-磷酸三鈣(β-TCP)作為下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后骨缺損的充填材料，其由100%β-TCP和聚丙交酯-乙交酯(polylactic-co-glycolic acid, PLGA)組成，后者在臨床操作中與β-TCP混合，為β-TCP提供塑形能力，并在遇到血液后1 min內(nèi)硬化穩(wěn)定，使β-TCP骨充填材料在修復(fù)骨缺損時(shí)能與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根緊密貼合，而不是平鋪在拔牙窩的底部，從而更為理想地實(shí)現(xiàn)對(duì)于下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度的修復(fù)。有學(xué)者于2010年報(bào)道關(guān)于在修復(fù)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損的研究中，采用自體骨、富血小板血漿和傳統(tǒng)β-TCP(不具備可塑形能力)3種不同材料進(jìn)行比較[21]，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)β-TCP術(shù)后6個(gè)月第二磨牙頰側(cè)探診深度為(3.675±1.131) mm，與自體骨充填[探診深度為(3.535±1.214) mm]結(jié)果接近，較富血小板血漿[探診深度為(3.135±1.221) mm]效果差。本研究試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月CBCT測(cè)量試驗(yàn)組牙槽骨高度變化量為(5.53±0.39) mm，第二磨牙遠(yuǎn)中頰角探診深度為(3.0±0.65) mm，與近年來(lái)使用傳統(tǒng)β-TCP及其他不同骨充填材料進(jìn)行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損修復(fù)的相關(guān)研究報(bào)道相似[22-25]，均顯示出對(duì)于牙槽骨高度修復(fù)的良好效果。而在成骨方面，由于可塑形混合劑PLGA不具備骨生成和骨誘導(dǎo)能力，故可塑形β-TCP與傳統(tǒng)β-TCP一樣，在骨缺損中提供框架結(jié)構(gòu)，起到引導(dǎo)骨組織再生作用。

3.3 影響下頜第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中牙周預(yù)后的可能因素

術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中牙周骨質(zhì)缺損發(fā)生的嚴(yán)重性及預(yù)后與第三磨牙阻生的諸多因素有關(guān)，如第三磨牙阻生位置的深淺，傾斜的角度，術(shù)前是否存在第二磨牙牙周感染、第二磨牙牙根吸收等[26-28]。拔牙同期的治療方式也會(huì)影響下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙周的預(yù)后，如拔牙同時(shí)進(jìn)行下頜第二磨牙遠(yuǎn)中刮治和根面平整對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極影響[29]。此外，部分學(xué)者對(duì)于手術(shù)翻瓣的設(shè)計(jì)進(jìn)行了相關(guān)研究，如保存部分齦緣的改良角形切口、改良封套式切口等，發(fā)現(xiàn)其短期內(nèi)效果較好[30-31]。除骨移植充填修復(fù)外，還有細(xì)胞活性成分移植以及引導(dǎo)組織再生技術(shù)，前者即抽取自體靜脈血分離出富血小板生長(zhǎng)因子移植在缺損部位，對(duì)于促進(jìn)骨質(zhì)再生可以取得一定效果[21]，而單純使用生物膜覆蓋的引導(dǎo)組織再生技術(shù)則在骨缺損修復(fù)上效果有限[5，32]。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一定局限，術(shù)后6個(gè)月β-磷酸三鈣可基本完全降解吸收，然而與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以做組織切片的金標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究術(shù)后6個(gè)月的新生骨體積只能由CBCT進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，實(shí)際上有可能存在β-磷酸三鈣吸收不全，與新生骨形成為混合組織造成結(jié)果的偏倚。另外，本研究樣本量少，未將患者按年齡分層，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚。將來(lái)可擴(kuò)大樣本量按年齡分層研究，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。本研究隨訪時(shí)間為6個(gè)月， 相對(duì)較短，未來(lái)可繼續(xù)跟蹤回訪，以評(píng)估遠(yuǎn)期的預(yù)后效果。

綜上所述，與對(duì)照組相比，于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后植入β-磷酸三鈣骨粉能顯著增加第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度，增加新生骨體積，并降低第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中頰角探診深度。本研究采用自身對(duì)照研究，避免混雜偏倚，采用可塑形β-磷酸三鈣骨移植材料，試驗(yàn)結(jié)果顯示了骨移植材料與第二磨牙遠(yuǎn)中根貼合度的重要性。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后植入可塑形β-磷酸三鈣骨粉是可行的骨缺損修復(fù)方法，在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值。