陳淑娟，趙敏，江海峰

成癮性疾病包括吸食非法毒品、酗酒、長(zhǎng)期吸煙等,是一種慢性、復(fù)發(fā)性腦病，非住院環(huán)境下全病程管理是預(yù)防復(fù)吸或復(fù)發(fā)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，特別是互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)技術(shù)等普及，越來(lái)越多的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)被應(yīng)用于慢性病防控中。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外移動(dòng)醫(yī)療研究現(xiàn)狀和在成癮領(lǐng)域應(yīng)用情況進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和梳理，并展望未來(lái)成癮領(lǐng)域中移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

1 移動(dòng)醫(yī)療簡(jiǎn)介

1.1 概念 早在上世紀(jì)60年代就出現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)(Tele-medicine)和遠(yuǎn)程醫(yī)療(Tele-healthy)的概念。“移動(dòng)醫(yī)療”(M-Health)的概念最早由Robert 于2006年提出[1]，是指使用移動(dòng)通信設(shè)備(如移動(dòng)手機(jī)、平板電腦)和可穿戴設(shè)備(如智能手表)進(jìn)行健康服務(wù)、信息和數(shù)據(jù)收集。自從美國(guó)FDA批準(zhǔn)首個(gè)用于糖尿病患者自我管理的APP“WellDoc”以來(lái)[2]，醫(yī)療行業(yè)的各領(lǐng)域都已經(jīng)開始了很多嘗試，開發(fā)出很多預(yù)防、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、管理、干預(yù)、宣教等多種功能的應(yīng)用模式。在戒毒康復(fù)領(lǐng)域，國(guó)際上已進(jìn)行了一些探索，比如通過(guò)Internet[3]、手機(jī)短信[4-5]、APP[6]等向成癮者推送專業(yè)化干預(yù)，這些干預(yù)對(duì)于提高用戶戒毒知識(shí)、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)復(fù)吸高危場(chǎng)景技能、降低復(fù)吸率具有一定效果。近年來(lái)，開發(fā)移動(dòng)醫(yī)療成為國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)，但在戒毒領(lǐng)域缺乏相關(guān)研究。

2 主要技術(shù)手段

2.1 遠(yuǎn)程視頻 上世紀(jì)60年代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)(Tele-medicine)和遠(yuǎn)程醫(yī)療(Tele-healthy)主要運(yùn)用的技術(shù)手段是電話、視頻等。早在19世紀(jì)，就有醫(yī)生運(yùn)用電話為一名兒童進(jìn)行成功診斷的案例。相比傳統(tǒng)的電話，遠(yuǎn)程視頻中的圖像能夠在遠(yuǎn)程會(huì)診中為醫(yī)生和患者提供一個(gè)更加全面的視聽(tīng)交流。一項(xiàng)急性腦卒中的臨床隨機(jī)試驗(yàn)[7]就發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程視頻的診療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的電話咨詢。遠(yuǎn)程視頻在臨床上常作為傳統(tǒng)醫(yī)療的補(bǔ)充和拓展，包括評(píng)估、診斷、治療、患者教育等，被更多地運(yùn)用于醫(yī)療場(chǎng)所外的療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、學(xué)校、私人場(chǎng)所等多種場(chǎng)所，現(xiàn)在功能也進(jìn)一步擴(kuò)展到臨床之外的領(lǐng)域，比如法醫(yī)鑒定、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、臨床研究數(shù)據(jù)收集等，開創(chuàng)了跨空間提供醫(yī)療服務(wù)的開端。

2.2 互聯(lián)網(wǎng) 通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，使用者可以獲取大量文字、圖像、聲音、視頻等形式多樣內(nèi)容豐富的信息，并能儲(chǔ)存大量數(shù)據(jù)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要被應(yīng)用于個(gè)人健康管理和健康知識(shí)普及。國(guó)外特別是美國(guó)有大量政府或私人性質(zhì)的醫(yī)療健康網(wǎng)站，提供大量飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、疾病預(yù)防等健康信息資源。比如，一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的自我管理網(wǎng)絡(luò)工具，可以幫助患者就日常飲食、合理用藥、血糖監(jiān)測(cè)和定期就診等進(jìn)行自我管理和監(jiān)測(cè)，且能夠根據(jù)患者的記錄提供反饋[8]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院官方網(wǎng)站提供從普通感冒到癌癥的科普信息，從加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)到減少空氣污染危害的科普宣教。這些互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，不僅方便健康人群獲取健康生活知識(shí)，加強(qiáng)疾病預(yù)防，還為特定患者提供了疾病知識(shí)宣教、最新治療途徑和方法等信息?；ヂ?lián)網(wǎng)能夠提供更大量的信息，但多數(shù)情況下依賴電腦設(shè)備，不如手機(jī)應(yīng)用程序便利和靈活，因此很多時(shí)候兩種運(yùn)用方式以互補(bǔ)的形式得以運(yùn)用。

2.3 短信 短信以其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單便捷、能夠在短時(shí)間內(nèi)影響到大量人群的特點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療健康信息科普和治療干預(yù)中[9-10]。短信對(duì)使用人群的地域、年齡、技術(shù)設(shè)備和文化程度也沒(méi)有太高的要求，對(duì)于大多數(shù)用戶都有比較高的接受度和可用性。但是，短信幾乎都采用純文本的傳遞方式，形式和內(nèi)容都比較單一。雖然可以向用戶發(fā)送簡(jiǎn)短的提醒消息或宣教內(nèi)容以促發(fā)行為改變達(dá)到干預(yù)的目的，但高便利性有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致短信提供的醫(yī)療干預(yù)價(jià)值時(shí)效短暫[11]。

2.4 手機(jī)應(yīng)用程序(Application，APP) 隨著智能手機(jī)的普及，手機(jī)APP成為移動(dòng)醫(yī)療的重要手段。2015年的一項(xiàng)調(diào)查研究[12]顯示，iOS和Android應(yīng)用商店中共有165 000多個(gè)可以直接下載的移動(dòng)醫(yī)療APP，iOS系統(tǒng)中的醫(yī)療健康類應(yīng)用程序從2013年到2015年激增106%。一項(xiàng)2015年在美國(guó)開展的橫斷面調(diào)查[13]顯示有超過(guò)半數(shù)的手機(jī)用戶下載了與健康相關(guān)的移動(dòng)應(yīng)用程序，且大多數(shù)用戶每天都會(huì)使用。APP面向的人群既可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)工作者，也有普通大眾和患者，還可以同時(shí)面向醫(yī)務(wù)工作者與患者，承擔(dān)溝通“橋梁”的作用'自我監(jiān)控是應(yīng)用程序中最常見(jiàn)的功能[14]。應(yīng)用程序的大量涌現(xiàn)為移動(dòng)醫(yī)療健康領(lǐng)域帶來(lái)了更多的可能性，促進(jìn)了移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域更快的發(fā)展，但是應(yīng)用程序的泛濫和超載、缺乏有效性的檢驗(yàn)、隱私保護(hù)不完整等問(wèn)題是其進(jìn)一步發(fā)展的重大挑戰(zhàn)。

2.5 可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備傳感器可以集成到服裝、手套、手環(huán)、鞋子、智能手表等物體中，能夠測(cè)量心電圖(ECG)、肌電圖(EMG)、心率(HR)、體溫、皮膚電活動(dòng)(EDA)、動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)和呼吸速率(RR)等生理體征和步數(shù)、行走距離、卡路里燃燒、睡眠質(zhì)量等人體活動(dòng)的相關(guān)信號(hào)[15]，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄人體的生理狀況和活動(dòng)情況。這些信號(hào)傳輸?shù)娇纱┐髟O(shè)備連接的計(jì)算機(jī)或手機(jī)上，再傳輸?shù)结t(yī)療機(jī)構(gòu)從而獲得反饋?？纱┐髟O(shè)備對(duì)突發(fā)事件的及時(shí)遠(yuǎn)程干預(yù)、方便人們對(duì)自身健康和運(yùn)動(dòng)狀況的了解、應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題都有重大意義。但由于其研發(fā)和運(yùn)用所面臨的技術(shù)復(fù)雜性和成本問(wèn)題，目前仍在進(jìn)一步探索之中，還未得到大規(guī)模的廣泛應(yīng)用。

除了上述幾種目前移動(dòng)醫(yī)療較為常見(jiàn)和使用比較廣泛的方式之外，其他新興技術(shù)如AR、VR也開始進(jìn)入醫(yī)療健康領(lǐng)域，并與傳統(tǒng)的方式相結(jié)合，帶來(lái)更個(gè)性化、更靈活、場(chǎng)景更逼真的體驗(yàn)。

3 成癮領(lǐng)域中移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用情況

3.1 宣教功能 為健康人群、成癮患者及其家屬提供成癮相關(guān)知識(shí)宣教是移動(dòng)醫(yī)療的成功應(yīng)用模式，體現(xiàn)出輔助增強(qiáng)常規(guī)宣教效率、向特定人群推送針對(duì)性宣教內(nèi)容、提供專業(yè)心理教育等特點(diǎn)。既往循證證據(jù)顯示移動(dòng)醫(yī)療中的宣教功能能夠作為常規(guī)醫(yī)生宣教的輔助和補(bǔ)充。有研究者針對(duì)物質(zhì)成癮青少年人群開發(fā)了一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的預(yù)防感染艾滋病等傳染病的教育項(xiàng)目。該項(xiàng)目是由25個(gè)教育模塊組成的網(wǎng)絡(luò)教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋艾滋病等傳染病知識(shí)、酒精和其他物質(zhì)濫用與感染傳染病的關(guān)系，以及如何減少風(fēng)險(xiǎn)等。隨機(jī)對(duì)照臨床研究[16]結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)干預(yù)能夠提高教育工作者單獨(dú)干預(yù)高危成癮青少年感染傳染病的預(yù)防效果。通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療傳遞的宣教內(nèi)容可實(shí)現(xiàn)針對(duì)不同物質(zhì)濫用人群設(shè)置特定推送內(nèi)容，例如，心理教育軟件ORION向鴉片依賴者提供物質(zhì)使用過(guò)量的高風(fēng)險(xiǎn)因素和功能失調(diào)行為[17]。還有研究者[18]開發(fā)了一套面對(duì)吸煙人群的短信系統(tǒng)，可以推送戒煙后的癥狀、如何避免體質(zhì)量增加和改善營(yíng)養(yǎng)、呼吸練習(xí)的方法等信息；此外，還可以涉及復(fù)發(fā)預(yù)防[19]、應(yīng)對(duì)技巧[20]和一般心理健康問(wèn)題[21]等。

3.2 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 研究者基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)的自我評(píng)估工具，輔助實(shí)現(xiàn)了在社區(qū)內(nèi)對(duì)成癮患者進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，這些自我報(bào)告數(shù)據(jù)可以來(lái)源于個(gè)人或他們的支持網(wǎng)絡(luò)(如家人、老師等)，具有及時(shí)性、標(biāo)準(zhǔn)化和高準(zhǔn)確性等特點(diǎn)。常見(jiàn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有物質(zhì)使用情況，如有一項(xiàng)研究[22]中讓參與者用短信報(bào)告酒精和其他物質(zhì)使用的情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)用短信來(lái)報(bào)告和跟蹤物質(zhì)使用等敏感信息是可行的；另一項(xiàng)研究[23]報(bào)告了使用藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)MEMS監(jiān)測(cè)治療酒精使用障礙者藥物納曲酮的治療依從性；此外，還有研究[24]報(bào)告了采用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)評(píng)估成癮患者的壓力事件、觸發(fā)因素[25]和渴求[26]等。對(duì)于手機(jī)成癮的人來(lái)說(shuō)，還可以通過(guò)智能手機(jī)軟件來(lái)記錄手機(jī)使用的頻率和時(shí)間[27];這些記錄的數(shù)據(jù)能夠幫助醫(yī)生診斷，提高診斷的精確性[28]。

可穿戴設(shè)備的興起和運(yùn)用擴(kuò)大了評(píng)估和監(jiān)測(cè)范圍，提供的數(shù)據(jù)也更加實(shí)時(shí)和客觀。有一項(xiàng)初步觀察性研究[29]，通過(guò)在受試者的手腕內(nèi)側(cè)放置一個(gè)便攜式生物傳感器，持續(xù)測(cè)量皮膚電活動(dòng)(EDA)、皮膚溫度和加速度等，以達(dá)到檢測(cè)阿片類藥物和可卡因的使用情況。

3.3 社會(huì)心理干預(yù) 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的干預(yù)能夠超越地理界線，并且可以隨時(shí)隨地進(jìn)行，對(duì)于欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)或需要長(zhǎng)期干預(yù)的慢性患者尤有意義?；谝苿?dòng)醫(yī)療的干預(yù)可以作為傳統(tǒng)面對(duì)面診療的補(bǔ)充，也可以用于加強(qiáng)與社區(qū)服務(wù)的聯(lián)系。

計(jì)算機(jī)化的行為療法是一個(gè)常見(jiàn)的干預(yù)方式之一。有一個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)[30]評(píng)估基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知行為療法(CBT)對(duì)藥物依賴人群的有效性，相比于接受標(biāo)準(zhǔn)療法的對(duì)照組，接受計(jì)算機(jī)化CBT治療的成癮患者能夠持續(xù)更長(zhǎng)的操守時(shí)間，參與者也給予了項(xiàng)目積極評(píng)價(jià)。還有一項(xiàng)針對(duì)酒精成癮人群的研究[31]發(fā)現(xiàn)通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)推送的簡(jiǎn)短動(dòng)機(jī)干預(yù)能讓受試者減少50%的飲酒量和頻率，在12個(gè)月的隨訪中酒精相關(guān)問(wèn)題明顯減少。這些研究共同提示了計(jì)算機(jī)化的社會(huì)心理干預(yù)在成癮治療和干預(yù)中的有效性，與傳統(tǒng)的治療師提供的治療療效相當(dāng)。此外，行為療法還可以通過(guò)遠(yuǎn)程視頻會(huì)議的形式得以實(shí)施[32]。

3.4 自我病程管理 脫毒后預(yù)防復(fù)吸的康復(fù)是成癮疾病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要患者加強(qiáng)自我病程管理。目前已經(jīng)開發(fā)出了基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的自我病程管理系統(tǒng)，輔助患者在社區(qū)內(nèi)自我管理，其中較為知名的是綜合康復(fù)系統(tǒng)A-CHESS。這個(gè)系統(tǒng)的服務(wù)對(duì)象是酒依賴患者，集合了很多個(gè)性化功能，例如，能讓患者獲得情感支持的討論組、解決困惑的專家答疑和成癮相關(guān)網(wǎng)站鏈接、幫助患者應(yīng)對(duì)有害想法的電腦認(rèn)知行為治療、增強(qiáng)患者信心的成功故事和激勵(lì)名言、識(shí)別患者飲酒高危地點(diǎn)、提供即時(shí)幫助避免復(fù)發(fā)的緊急處理等功能。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6]結(jié)果顯示接受為期8個(gè)月的A-CHESS的干預(yù)后，受試者平均飲酒天數(shù)降低，持續(xù)戒斷的可能性更高。在上述綜合的康復(fù)干預(yù)方案中不僅集合了靜態(tài)的內(nèi)容，如教授放松技巧、心理干預(yù)、提供成癮相關(guān)知識(shí)、改善患者認(rèn)知功能等，還包括了互動(dòng)的內(nèi)容，如根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果提供自動(dòng)化的個(gè)性化反饋、幫助識(shí)別患者高危因素并提供即時(shí)干預(yù)、利用GPS對(duì)患者進(jìn)行定位、整合社會(huì)支持系統(tǒng)提供支持等功能。

4 發(fā)展趨勢(shì)和展望

目前我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展快速增長(zhǎng)，但成癮領(lǐng)域中實(shí)際運(yùn)用的相關(guān)報(bào)道還很少。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)逐漸從簡(jiǎn)單的推送疾病信息、增加醫(yī)患互動(dòng)的模式，逐漸向基于大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策的階段發(fā)展。可以設(shè)想，個(gè)體通過(guò)評(píng)估輸入的數(shù)據(jù)和可穿戴設(shè)備通過(guò)傳感器收集的數(shù)據(jù)通過(guò)互聯(lián)互通被整合后，大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大量數(shù)據(jù)和各種信息的綜合分析，建立預(yù)測(cè)成癮患者高危行為預(yù)測(cè)模型，個(gè)體化的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給個(gè)體或臨床醫(yī)生，將能幫助臨床工作者更好的識(shí)別、診斷、預(yù)警，從而幫助患者提高戒斷成功率和康復(fù)效果。與此同時(shí)，這些數(shù)據(jù)的應(yīng)用也將幫助公安、司法、成癮治療機(jī)構(gòu)完善和提供各自的工作效率和效果，有可能改變成癮領(lǐng)域內(nèi)各個(gè)單位的工作模式，具有相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景。

5 總結(jié)與思考

從較早興起的遠(yuǎn)程視頻、網(wǎng)頁(yè)和短信等手段，到目前智能手機(jī)和其他移動(dòng)便攜設(shè)備的普及，用于成癮疾病防治的應(yīng)用程序(APP)被大量開發(fā)，反映出在成癮領(lǐng)域中移動(dòng)醫(yī)療的運(yùn)用和探索在不斷深入。提供標(biāo)準(zhǔn)化的宣教、實(shí)現(xiàn)自我評(píng)估和監(jiān)測(cè)、推送社會(huì)心理干預(yù)、輔助自我病程管理是移動(dòng)醫(yī)療在成癮領(lǐng)域的主要功能體現(xiàn)。在實(shí)際運(yùn)用中，這些功能常常被有機(jī)結(jié)合起來(lái)使用。宣教能夠提高使用者的知識(shí)水平，從而增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)，而精準(zhǔn)的評(píng)估和實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)使有效的診斷和干預(yù)成為可能。

成癮是復(fù)雜的慢性精神疾病，不僅需要長(zhǎng)期的跟蹤診治，還常常與其他問(wèn)題并存，如心理健康問(wèn)題、艾滋病等傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)、堅(jiān)持用藥挑戰(zhàn)和共病抑郁、精神分裂癥等，特定的人群如青少年、孕婦等對(duì)干預(yù)的需求也不盡相同。移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展為患者和臨床醫(yī)生同時(shí)面對(duì)這些問(wèn)題提供了機(jī)會(huì)，而技術(shù)的進(jìn)步也為更全面的評(píng)估和定制化的干預(yù)成為了可能。然而有一些問(wèn)題也不得不引起我們的注意和思考。例如，隱私和安全問(wèn)題，移動(dòng)醫(yī)療被用來(lái)收集包括個(gè)人信息、物質(zhì)使用情況、生理和心理狀況、情緒水平等隱私數(shù)據(jù)，安全和規(guī)范的數(shù)據(jù)使用不僅是道德倫理問(wèn)題也是法律問(wèn)題，還是使用者最關(guān)心的問(wèn)題之一[33]。需要相關(guān)部門引起重視，加強(qiáng)立法建設(shè)，規(guī)范隱私保護(hù)。其次，大量的移動(dòng)醫(yī)療被開發(fā)和使用，急需開展臨床研究探索這些應(yīng)用的適用性、可行性、臨床效果和安全性等。另外，除了驗(yàn)證臨床效果之外，成癮患者的康復(fù)受患者個(gè)體的治療意愿、社會(huì)家庭環(huán)境、公共衛(wèi)生政策等社會(huì)心理因素影響，根據(jù)環(huán)境和社會(huì)文化背景探索如何運(yùn)用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)顯得極為重要。

雖然移動(dòng)醫(yī)療目前還面臨著其他很多問(wèn)題，如高昂的開發(fā)和維護(hù)成本、高端的技術(shù)要求、在醫(yī)療體系中的認(rèn)可度等，但在精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)和個(gè)體對(duì)醫(yī)療水平越來(lái)越高的要求之下，可以想見(jiàn)移動(dòng)醫(yī)療一定會(huì)以更快的速度發(fā)展下去，也將成為成癮領(lǐng)域的治療突破和發(fā)展的契機(jī)。