李 源

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(333000)

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)是一類少見的消化系統(tǒng)疾病，以胃腸道壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和水腫、增厚為特點。病變常累及胃竇和近端空腸，如累及結(jié)腸，則以盲腸和升結(jié)腸多見。類似病變還可累及食管、肝臟和膽管系統(tǒng)，引起嗜酸細(xì)胞性食管炎、肝炎和膽囊炎。EG的誘因和發(fā)病機制目前尚未完全明確，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果通常亦缺乏特異性，因此臨床診斷難度較高，常發(fā)生漏診和誤診[1-3]。以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的EG罕見報道。本文報道1例以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的EG病例的診治經(jīng)過并結(jié)合文獻進行分析，以期加強臨床醫(yī)師對EG診斷和鑒別診斷的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診，從而改善患者預(yù)后。

病例：患者男性，54歲，因腹痛、腹脹2周于2020-01-15收入景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院治療?；颊咭蚬ぷ髟蚪?jīng)常在外進餐，日常膳食脂肪含量高，平均每周飲白酒5次，每次約500 g。此次于飲酒、進食龍蝦等海鮮類高脂食物后出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴惡心、噯氣，有排便、排氣，無嘔血，無發(fā)熱，無腹瀉，無黃疸。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，胃鏡檢查示十二指腸球炎，予口服奧美拉唑20 mg每日一次治療，1周后腹痛、腹脹未見緩解，遂轉(zhuǎn)診景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，于當(dāng)天收住入消化內(nèi)科。

體格檢查：淺表淋巴結(jié)無腫大；心肺未見明顯異常；腹平軟，劍突下和左上腹壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音 3～4次/min；雙下肢無水腫。有過敏性鼻炎史。

入院后完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞14.6×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 5.57×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值7.34×109/L，血紅蛋白127 g/L，紅細(xì)胞3.68×1012/L；肝腎功能和電解質(zhì)未見異常；血清淀粉酶正常；血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA72-4未見異常。腹部CT檢查示腹水、胰腺周邊滲出，左腎前筋膜增厚(圖1)，肝膽脾未見異常，腹腔未見腫大淋巴結(jié)。胸部CT檢查示慢性支氣管炎并肺氣腫表現(xiàn)，縱膈未見腫大淋巴結(jié)。

圖1 腹部CT檢查：(↑)示胰腺體尾部滲出、腎前筋膜增厚

診治經(jīng)過：入院后，結(jié)合患者病史、體格檢查和實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果初步診斷為急性胰腺炎，予抗感染、抑酸、抑酶、補液等治療，患者腹痛、腹脹仍無明顯緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.65×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值7.72×109/L，血紅蛋白122 g/L，紅細(xì)胞3.72×1012/L。鑒于嗜酸性粒細(xì)胞絕對值仍顯著升高，考慮EG可能。完善可提取性核抗原(ENA)抗體、抗核抗體(ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)和免疫球蛋白檢查，結(jié)果均為陰性。胃鏡檢查示糜爛性胃炎，于胃竇部取活檢送病理檢查，病理示中度慢性非萎縮性胃炎并輕度急性活動，伴中度腸化生。結(jié)腸鏡檢查見整個結(jié)腸多發(fā)片狀糜爛(圖2A、2B)，分別于回盲瓣、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位取活檢送病理檢查。結(jié)腸鏡活檢病理：回盲瓣黏膜層和肌層可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖2C)。最終診斷：嗜酸細(xì)胞性腸炎并急性胰腺炎。予口服潑尼松30 mg每日一次治療，同時告知患者治療期間禁止攝入海鮮類飲食。2020-01-20癥狀明顯好轉(zhuǎn)并出院，1周后復(fù)診無腹痛、腹脹等胃腸道不適主訴；血常規(guī)：白細(xì)胞4.75×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.94×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.20×109/L(已恢復(fù)正常)。潑尼松每周減量5 mg直至停藥，門診隨訪觀察，至本文總結(jié)前(2020-03-31)癥狀無復(fù)發(fā)。

A：回盲瓣黏膜水腫、糜爛；B：脾曲黏膜見散在點狀糜爛；C：回盲瓣見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE染色，×40)

討論：EG是臨床上少見的消化系統(tǒng)疾病，美國報道的人群患病率為(5.1～8.4)/10萬[4-5]。該病由Kaijser于1937年首次報道，可發(fā)生于任何年齡段，包括老人和兒童，發(fā)病年齡多集中在30～50歲，男性略多于女性[6]。近年來，EG發(fā)病率呈上升趨勢，國內(nèi)外每年都有新病例報道。其病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與外源性和內(nèi)源性過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，主要是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)和Th2細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[4-7]，遺傳背景與環(huán)境因素的共同作用亦可能參與了EG的發(fā)生[8]。文獻報道中，約50%的EG患者合并過敏性疾病或存在食物過敏[4,9]，過敏性疾病包括蕁麻疹、濕疹、過敏性支氣管炎、哮喘等，本例患者即有過敏性鼻炎史。

EG患者胃腸道壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤可為一層或全層，伴或不伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多[1-2]，病變可累及全消化道，以胃和小腸多見。EG臨床表現(xiàn)多樣，以何種表現(xiàn)為主取決于病變累及部位、浸潤深度和病變范圍，常見的有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，亦可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，或以嗜酸性腹水為主要表現(xiàn)[9-11]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、胃腸道腫瘤等[11]。本例患者以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)，考慮可能與嗜酸性粒細(xì)胞在十二指腸乳頭區(qū)浸潤引起水腫，導(dǎo)致膽胰管梗阻，進而誘發(fā)急性胰腺炎。如不仔細(xì)鑒別診斷，很可能發(fā)生誤診。

EG最常用的分型方法為Klein分型，分為黏膜層型、肌層型和漿膜層型三種類型[7]。①黏膜層型：此型較為多見，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤僅累及黏膜層和黏膜下層，患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、吸收不良、低蛋白血癥等。②肌層型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤至肌層，常引起腸梗阻、幽門梗阻表現(xiàn)。③漿膜層型：以漿膜浸潤為主，多數(shù)患者會出現(xiàn)腹水，腹水中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。3種類型可單獨或混合出現(xiàn)。本例患者有腹水表現(xiàn)，同時有黏膜層型特異的胃腸道癥狀(腹痛、腹脹)，EG(混合型)診斷明確。

EG在影像學(xué)檢查方面可表現(xiàn)為部分腸段水腫、結(jié)節(jié)樣改變或不規(guī)則增厚，但這些表現(xiàn)均非EG所特有。EG在內(nèi)鏡下亦無特征性改變，可表現(xiàn)為黏膜彌漫性充血水腫、紅斑、片狀糜爛以及黏膜脆性增加等[12]。

目前EG的診斷仍參照Talley等[13]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃腸道癥狀；②活檢病理顯示胃腸道從食管到結(jié)腸有1個或1個以上部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，或有特征性影像學(xué)表現(xiàn)伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；③除外寄生蟲感染、腫瘤以及其他可導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多的胃腸外疾病。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多不是診斷的必要條件。本例患者存在EG相關(guān)胃腸道癥狀(腹痛、腹脹)，結(jié)腸鏡檢查活檢病理示回盲瓣黏膜層和肌層大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，同時結(jié)締組織病和腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果陰性，但確診EG還需與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相鑒別。特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為[14]：①不明原因的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多(≥1.5×109/L)持續(xù)6個月以上且伴有器官損害和功能紊亂；②排除寄生蟲、過敏性等因素導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多，且未發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞克隆的依據(jù)。本例患者多次血常規(guī)檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞絕對值大于 7.0×109/L，且存在胃腸道癥狀，顯然前期不能完全排除嗜酸性粒細(xì)胞增多癥可能，當(dāng)時如能完善骨髓穿刺檢查，對明確診斷有很大幫助，但患者及其家屬均表示拒絕。之后結(jié)合外周血和影像學(xué)檢查結(jié)果以及急性病程，考慮EG可能。予潑尼松30 mg每日一次口服診斷性治療后，患者腹痛、腹脹等消化道癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，經(jīng)綜合分析最終診斷為EG。

本病例診治經(jīng)過的總結(jié)表明臨床醫(yī)師須提高對EG的認(rèn)知，對于臨床表現(xiàn)不典型、以一元論無法解釋患者所有癥狀和異常檢查結(jié)果時，應(yīng)考慮EG可能并動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、盡早完善相關(guān)檢查，從而避免漏診、誤診，使患者得到及時診斷和治療。