姚雪峰

患者女性，43 歲，因“頭暈不適半年余，加重半小時(shí)”來(lái)診，至我院急診時(shí)已意識(shí)模糊，呼吸不規(guī)律，測(cè)血壓80/50mmHg，心率62 次/min，律齊。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病史。急查心電圖（圖1）示：竇性心律，長(zhǎng)Ⅱ見(jiàn)P 波規(guī)律出現(xiàn)，QRS 波群有脫落；PtfV1＜-0.04mm·s；J 波明顯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5～V6正向，aVR 負(fù)向，振幅達(dá)0.15～1.2mV，時(shí)間達(dá)120ms）；V1～V5ST 段上斜型壓低，多導(dǎo)聯(lián)T 波低平；QT 時(shí)間在V1約500ms。

圖1 患者的心電圖（箭頭所示為J 波）

患者呼吸、心跳均不穩(wěn)定，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；異丙腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物治療并轉(zhuǎn)入ICU。復(fù)查心電圖（圖2）示：各導(dǎo)聯(lián)P 波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f 波，RR 間期不等，偶見(jiàn)寬大畸形QRS 波群，后無(wú)類(lèi)代償間期；J 波；多導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。

患者生命體征平穩(wěn)后急查頭顱CT，提示左側(cè)額頂葉占位伴出血，中線右側(cè)移位。腦外科會(huì)診考慮星形細(xì)胞瘤破裂出血。次日心電圖（圖3）示：竇性心律；多導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)抬高或小J 波；QTc 時(shí)間492ms?；颊卟∏槲Ｖ兀恢碧幱谏罨杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，維持呼吸機(jī)等積極治療3d 后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬要求自動(dòng)出院，在院期間未再發(fā)生心律失常。

討論 本例患者為中年女性，平素體健，急診入院診斷為腦腫瘤卒中，預(yù)后極差。入院后心電圖診斷圖1 為竇性節(jié)律，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)源性J 波，ST-T 改變，QT 時(shí)間延長(zhǎng)。圖2 為快速心房顫動(dòng)偶伴差異傳導(dǎo)，J 波，ST-T 改變。初看此圖易認(rèn)為是預(yù)激合并心房顫動(dòng)，但ⅠQRS 波群無(wú)增寬，可見(jiàn)J 波仍然存在但較前減小。胸導(dǎo)聯(lián)由于ST 段明顯壓低，T 波在心室率快時(shí)與下一心搏的R 波重疊易誤認(rèn)為是δ 波。部分導(dǎo)聯(lián)初見(jiàn)似室性心動(dòng)過(guò)速圖形，但仔細(xì)讀圖發(fā)現(xiàn)起始部窄，類(lèi)本位曲折時(shí)間短，Ⅰ更明確為心房顫動(dòng)。圖3 恢復(fù)竇性心律，J 波明顯減小，QTc時(shí)間延長(zhǎng)。綜上可見(jiàn)短期內(nèi)心電圖明顯異常且變化快。腦血管疾病引起的心血管異常尤其心電圖異常在臨床上常見(jiàn)，稱(chēng)之為“腦心綜合征”，主要表現(xiàn)為ST 段改變，各種心律失常以及J 波改變[1]，本例患者符合此診斷。

圖2 患者復(fù)查的心電圖（箭頭所示為J 波）

圖3 患者次日的心電圖

J 波的研究歷史久遠(yuǎn)，1938 年Tomashewski 在一個(gè)意外凍傷的患者心電圖中發(fā)現(xiàn)J 波，稱(chēng)為低溫性J 波；之后Osborn、Emslie-Smith、West 等先后對(duì)上腺素或間羥胺后J 波能降低或消失；（3）此類(lèi)患者常伴有自主神經(jīng)異常的其他表現(xiàn)；（4）J 點(diǎn)或J 波樣改變可在活動(dòng)（刺激交感神經(jīng)）后消失[2]。神經(jīng)源性J波的出現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，J 波與惡性心律失常相關(guān)，多數(shù)因2 相折返出現(xiàn)快速室性心律失常，本例患者出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯則比較少見(jiàn)，亦提示短期內(nèi)自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重失衡，臨床上需關(guān)注重視。