葛可法 潘宏儀 童向紅 薛忠獻(xiàn) 徐承紅 虞中東

頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的最主要發(fā)病基礎(chǔ)[1]，頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中占35%[2]。治療頸動(dòng)脈斑塊已成為預(yù)防卒中發(fā)病重要且有效的途徑，對(duì)防治頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有重要的臨床意義[3]。本研究通過(guò)藥物治療聯(lián)合知信行模式干預(yù)觀察其對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016 年1 月至2018 年8 月在本院心內(nèi)科住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75 歲，性別不限；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲診斷：頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊；（3）頸動(dòng)脈管腔狹窄率＜50%；（4）堅(jiān)持規(guī)范服藥者；（5）經(jīng)頭顱CT 及MRI 檢查無(wú)腦梗死、腦出血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈粥樣硬化硬斑塊、頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊伴有心臟瓣膜病變（通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等）、心房顫動(dòng)、心力衰竭者；（2）有肝功能異常者（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過(guò)正常上限2 倍）；（3）頸動(dòng)脈管腔狹窄率＞50%者；既往有腦出血史、有出血傾向者；（4）在臨床觀察期間出現(xiàn)急性腦梗死、未堅(jiān)持正規(guī)服藥者。入選的100 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組50 例，男35 例，女15 例，年齡42～71（55.2±10.7）歲；其中肥胖7 例、高脂血癥10 例、2 級(jí)高血壓合并高血脂33例、吸煙35 例；雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊41 例，單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊9 例；動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管家族史：有高血壓家族史14 例，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管家族史36 例。對(duì)照組50 例，男34 例，女16 例，年齡41～70（54.6±10.4）歲，其中肥胖6 例、高脂血癥9 例、2 級(jí)高血壓合并高血脂35 例、吸煙史33例；雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊42 例，單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊8 例；動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管家族史：有高血壓家族史15 例，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管家族史35 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均給予阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司）20mg/次，每晚1 次；對(duì)有高血壓病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊給予拜阿司匹林片100mg/次，1 次/d，降壓藥物為血管緊張素酶抑制劑類(lèi)或血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)、鈣離子拮抗劑。

1.2.2 觀察組治療方法[4]采用知信行模式干預(yù)：（1）運(yùn)動(dòng)：遵循循序漸進(jìn)原則，根據(jù)患者不同運(yùn)動(dòng)愛(ài)好并結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況給予運(yùn)動(dòng)處方。跑步、快速步行、太極拳、自行車(chē)、室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，每次45min，每周＞5 次，接受連續(xù)6 個(gè)月運(yùn)動(dòng)。（2）飲食控制：以維持正常體重為度，一般以體重指數(shù)20～24 為正常體重或以正常腰圍（男＜85cm，女＜80cm）為標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)正常體重者應(yīng)控制每天進(jìn)食的總熱量，改為低脂膳食，并限制酒及含糖食物攝入。（3）合理安排工作和生活：規(guī)律生活，保持心情愉快，避免勞累過(guò)度，勞逸結(jié)合，保證良好的睡眠。（4）戒煙限酒。（5）積極控制與本病有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素：如高血壓、高血脂、肥胖癥等。藥物方面：嚴(yán)格按照醫(yī)師制訂的治療方案規(guī)范服藥、定期復(fù)診。給患者系統(tǒng)講解高血壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化的危害和有效治療方案、運(yùn)動(dòng)方法、吸煙、高血脂、酗酒、精神高度緊張、高鈉飲食等對(duì)健康極為不利的相關(guān)內(nèi)容，合理膳食、維持正常體重的好處，促使患者合理調(diào)整生活習(xí)慣。干預(yù)內(nèi)容每2 個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)1 次，共3 次。

1.2.3 對(duì)照組常規(guī)宣教 在藥物治療基礎(chǔ)上給予口頭宣教內(nèi)容：按時(shí)服藥、定期復(fù)診、注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食健康、戒煙限酒。

1.2.4 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 由從事超聲工作5 年以上的超聲醫(yī)生對(duì)檢查對(duì)象進(jìn)行檢測(cè)。采用日本東芝SS-A-790 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8 MHz 的線形探頭。掃查兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的起始處，沿血管長(zhǎng)軸測(cè)量管腔內(nèi)膜交界面到中膜以及外膜交界面之間的長(zhǎng)度（IMT），軟斑超聲特征診斷標(biāo)準(zhǔn)：斑塊呈中強(qiáng)或弱回聲，內(nèi)膜向管腔內(nèi)突出，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻，并記錄斑塊的大小等；另外在此基礎(chǔ)上計(jì)算各頸動(dòng)脈斑塊平均數(shù)（即各組所有斑塊數(shù)目之和與患者人數(shù)之比）及斑塊總積分（以改良的Crouse評(píng)分法計(jì)算：斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，IMT＞1.2mm，將各個(gè)孤立的斑塊的最大厚度相加，不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分即為斑塊總積分[5]）。

1.2.5 隨訪及終點(diǎn)事件收集 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均隨訪，入選時(shí)點(diǎn)為隨訪起點(diǎn)，6 個(gè)月為隨訪時(shí)間終點(diǎn)。隨訪方式為到醫(yī)院復(fù)診1 次/月，前后共6 次，隨訪內(nèi)容包括藥物服用情況、不良反應(yīng)、血壓、血脂、肝腎功能、肌酸磷酸激酶以及病例有無(wú)中途撤出，觀察兩組患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙等方面依從性情況。依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。如有少數(shù)患者依從性不佳例如不到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)務(wù)人員則及時(shí)采用電話聯(lián)系隨訪，必要時(shí)上門(mén)隨訪。療程結(jié)束后彩色多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈軟斑塊大小和數(shù)目等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者依從性比較[例（%）]

由表2 可見(jiàn)，兩組患者干預(yù)前治療依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙干預(yù)后的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。與飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙干預(yù)前比較，在干預(yù)后，觀察組患者依從性均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.45、44.44、30.14，均P＜0.01）。對(duì)照組患者依從性?xún)H飲食控制干預(yù)后較干預(yù)前改善（χ2=3.05，P＜0.01）。

2.2 兩組患者藥物治療及生活方式干預(yù)前后血脂水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物治療及生活方式干預(yù)前后血脂水平比較（mmol/L）

由表3 可見(jiàn)，觀察組治療后TC、LDL-C 均低于對(duì)照組，HDL-C 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），兩組治療前上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后TC、LDL-C 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。觀察組治療后HDL-C 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者藥物治療及生活方式干預(yù)前后頸動(dòng)脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分比較 見(jiàn)表4。由表4 可見(jiàn)，觀察組治療后頸動(dòng)脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分均低于或小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組治療前上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組頸動(dòng)脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。

表4 兩組藥物治療及生活方式干預(yù)前后頸動(dòng)脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分比較

2.4 藥物不良反應(yīng) 兩組患者服藥期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后檢查血糖、肝腎功能、肌酸磷酸激酶均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的典型表現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊與未來(lái)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生相關(guān)[6]，對(duì)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈軟斑塊患者及早干預(yù)非常必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組通過(guò)知信行模式干預(yù)可使該組患者及時(shí)而主動(dòng)地投入到對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊管理與治療中，對(duì)控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重等方面的依從性與干預(yù)前相比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組常規(guī)宣教干預(yù)后與干預(yù)前相比較如運(yùn)動(dòng)、飲食控制、戒煙、控制體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組干預(yù)后飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙依從性與對(duì)照組的干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，觀察組在療程結(jié)束后TC、LDL-C、HDL-C 及頸動(dòng)脈平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分段對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)良好的運(yùn)動(dòng)可使患者血脂水平明顯降低。長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)增加機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)的能力和神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，這些適應(yīng)性改變也可能與運(yùn)動(dòng)后血脂降低有一定關(guān)聯(lián)，但缺乏運(yùn)動(dòng)脂肪分解酶的活性可能較低[7]，脂肪組織和肝臟的脂肪分解酶的活性降低，血脂增高引起動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊的形成；戒煙者和不吸煙者相比，吸煙者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率及死亡率增高2～6 倍，吸煙者的血中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)10%～20%，動(dòng)脈壁內(nèi)氧合減少，內(nèi)膜下層脂肪酸合成升高，前列環(huán)素釋放減低，血小板易在動(dòng)脈壁黏附和聚集；吸煙者血中HDL-C 原蛋白量減少，血清膽固醇含量升高，易患動(dòng)脈粥樣硬化[8]；心腦血管病與生活方式如飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙及其他危險(xiǎn)因素等密切相關(guān)。他汀類(lèi)藥物在降低血膽固醇的同時(shí)，具有良好的降低心肌梗死及其相關(guān)死亡的作用，但降低血膽固醇與降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一直受到人們的關(guān)注和討論，一方面是他汀治療后LDL-C 下降，對(duì)卒中事件的預(yù)防弱于其對(duì)冠心病事件的預(yù)防作用；另一方面，血清膽固醇水平下降所伴隨的出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊患者通過(guò)他汀藥物治療后較好的改善頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊、降脂等作用，結(jié)合知信行模式干預(yù)后療效更顯著；在管理模式上生活習(xí)慣改變是必要的，如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、血壓等方面依從性的提高，只有通過(guò)藥物治療聯(lián)合加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制、戒煙、控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素等可以延緩和防止疾病進(jìn)展，這與新指南推薦的二級(jí)預(yù)防措施基本相同，主要包括生活方式改變、積極干預(yù)危險(xiǎn)因素、規(guī)范的抗血小板與降脂治療[10]。但由于本次研究樣本量相對(duì)較少，今后在研究中需積累更多的臨床病例數(shù)來(lái)總結(jié)分析。