陳景弘 俞琦

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的急性冠脈綜合征類型之一，其高致殘和致死率給患者生命健康和家庭造成嚴(yán)重的影響。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）作為心肌梗死患者首選的血運(yùn)重建方式，能夠迅速開通梗死相關(guān)動脈（infarct related artery，IRA）。但大量臨床研究顯示，在IRA 開通后，即使患者獲得了TIMI Ⅲ級血流，仍有部分患者（約30%）出現(xiàn)心肌組織再灌注不良，通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST 段回落不良現(xiàn)象[1-2]。而ST 段回落不良則能顯著增加PCI 術(shù)后心力衰竭及心源性死亡的風(fēng)險。因此，如何早期評估ST 段回落不良的發(fā)生，并區(qū)別高?；颊邔τ谂R床十分有必要。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映紅細(xì)胞體積和大小變化的參數(shù)之一，相關(guān)研究認(rèn)為，即使人群RDW 在正常范圍內(nèi)增加，其心血管疾病發(fā)病和死亡的風(fēng)險亦顯著增高，因此被認(rèn)為是一種預(yù)測心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic petide，NT-proBNP）是評價心力衰竭、心肌梗死危險分層與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的常見生化指標(biāo)[4]，然而其與PCI 后心電圖ST 段回落不良的關(guān)系的研究則鮮有報道。本研究旨在通過檢測RDW 和NT-proBNP 水平，探討兩者聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI 患者急診PCI 后心電圖ST 段回落不良的臨床價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年1 月至2019 年1 月我院收治的接受急診PCI 治療的STEMI 患者252 例，其中男144 例，女108 例，年齡53～78（66.24±6.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI 診斷符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者均在發(fā)病后12h 內(nèi)實(shí)施急診PCI；（2）PCI 操作嚴(yán)格按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]實(shí)施，PCI 均成功實(shí)施，術(shù)后IRA 獲得TIMI Ⅲ級前向血流，殘余狹窄＜30%，無夾層和血栓等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)激綜合征、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器心律等干擾ST 段分析的患者，溶栓后PCI，惡性腫瘤，伴有嚴(yán)重的肝、腎等臟器功能障礙，造血系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的感染性疾病，中重度貧血者，近3 個月內(nèi)輸過血制品，接受過鐵劑、維生素B12和促紅細(xì)胞生成素等治療者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢測及分組 采用美國GE 公司的MACl200ST 型心電圖儀對患者進(jìn)行檢查，記錄PCI術(shù)前、術(shù)后60min 時的心電圖。ST 段回落不良的標(biāo)準(zhǔn)：首先選擇PCI 術(shù)前心電圖中ST 段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)（以TP 段為等電位，測量J 點(diǎn)后20ms 時的ST段最高幅度），于PCI 術(shù)后60min 測量該導(dǎo)聯(lián)ST 段回落率=（PCI 前ST 段抬高幅度-PCI 后ST 段抬高幅度）/PCI 前ST 段抬高幅度×100%，若ST 段回落率＜50%則定義為ST 段回落不良[1-2]，≥50%定義為ST 段回落良好。根據(jù)ST 段回落情況進(jìn)行分組。

1.2.2 一般資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、入院時收縮壓、舒張壓、心率、是否前壁心肌梗死、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、陳舊性心肌梗死）、胸痛到球囊擴(kuò)張時間、Killip 分級?；颊呷朐汉蠹纯绦袑?shí)驗(yàn)室檢查，采用飛利浦公司的HD-11XE 型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。入院后于實(shí)施PCI 前，急診抽取靜脈血5ml，采用羅氏Cobas c800 型全自動生化分析儀檢測血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、NT-proBNP、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、纖維蛋白原、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；采用邁瑞公司BC-5500 型全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW。

1.2.3 PCI 術(shù)中資料收集 PCI 術(shù)中資料包括IRA、病變血管支數(shù)、靶病變血管直徑、靶病變血管長度、球囊擴(kuò)張壓力、替羅非班使用、血栓抽吸、置入支架個數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的成組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的相關(guān)因素采用非條件二分類logistic 回歸方程分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析RDW 和NT-proBNP 預(yù)測ST 段回落不良的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 ST 段回落不良組68 例，ST 段回落良好組184 例，兩組一般資料比較見表1。

由表1 可見，ST 段回落不良組Killip 分級≥2級、前壁心肌梗死比例、胸痛到球囊擴(kuò)張時間高于ST 段回落良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組PCI 術(shù)中資料比較 見表2。

由表2 可見，兩組病變血管支數(shù)、IRA、替羅非班使用、血栓抽吸、置入支架個數(shù)、靶病變血管直徑、靶病變血管長度、球囊擴(kuò)張壓力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見表3。

由表3 可見，兩組cTnI、Cr、TC、LDL-C、HDL-C、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ST 段回落不良組入院時CK-MB、hs-CRP、UA、纖維蛋白原、TG 均高于ST 段回落良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。ST 段回落不良組NTproBNP、RDW 水平顯著高于ST 段回落良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic回歸分析 見表4。

由表4 可見，經(jīng)過多元logistic 回歸方程顯示，Killip≥2 級、胸痛到球囊擴(kuò)張時間、前壁心肌梗死、UA、纖維蛋白原、NT-proBNP、RDW 均是ST 段回落不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05 或0.01）。

表1 兩組一般基本資料的比較

表2 兩組PCI 術(shù)中資料比較

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic 回歸分析

2.5 NT-proBNP、RDW 預(yù)測STEMI 經(jīng)PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲線 見圖1。

由圖1 可見，NT-proBNP 和RDW 預(yù)測STEMI患者PCI 后ST 段回落良好的ROC 曲線下面積分別為0.771 和0.689，最佳診斷截點(diǎn)分別為3 840.65pg/ml和15.37%，靈敏度分別為79.24%和74.21%，特異度分別為84.33%、67.16%。兩者聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線下面積為0.849（0.738～0.920），顯著高于兩者單獨(dú)預(yù)測的面積，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.910，P＜0.05）。

3 討論

隨著心肌梗死發(fā)病率的不斷增加，接受PCI 術(shù)治療患者的數(shù)量較既往有了極大的提高，雖然PCI被公認(rèn)為心肌梗死患者血運(yùn)重建的首選方式，然而PCI 后ST 段回落不良發(fā)生率的居高不下仍引起了臨床醫(yī)師的高度關(guān)注[2]。

圖1 NT-proBNP、RDW 預(yù)測STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲線

生理狀態(tài)下ST 段處于動作電位中的平臺期（2相時期），由Ca2+、K+、Na+等離子流跨膜所形成。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血損傷后，平臺期K+離子外流增加，心外膜Ito 電流增大，心外膜心肌細(xì)胞的平臺期消失，導(dǎo)致心內(nèi)膜與心外膜之間的電位差增大，從而表現(xiàn)出ST 段抬高。當(dāng)IRA 恢復(fù)再灌注后，K+離子外流及心外膜Ito 電流減少，抬高的ST 段則快速回落。因此ST 段回落的幅度則被心電生理學(xué)界認(rèn)為是心肌組織再灌注的重要參考指標(biāo)[7-8]。相關(guān)臨床研究已表明，ST 段回落不良與PCI 后心功能恢復(fù)情況，近期主要心血管不良事件的發(fā)生有高度相關(guān)[9]。對于PCI 后ST 段回落不良的患者來說，IRA 雖已獲得了TIMI Ⅲ級血流，但患者心肌組織并未獲得真正意義上的再灌注。有研究認(rèn)為ST 段回落不良的發(fā)生與心肌微血管栓塞、微血管痙攣、缺血再灌注損傷、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān)[2]。

RDW 是評價紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，屬于血常規(guī)檢查指標(biāo)，該指標(biāo)比在血涂片上觀察紅細(xì)胞形態(tài)大小更為準(zhǔn)確和客觀。因此，其主要應(yīng)用于評估貧血的分類，小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷，以及缺鐵性貧血診斷治療中。有研究認(rèn)為，RDW 是一種新型的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激指標(biāo)，RDW 增高常預(yù)示著機(jī)體處于一種微炎癥和氧化-抗氧化失衡狀態(tài)[10]。另有研究表明，RDW 增高與心血管疾病發(fā)病和預(yù)后狀態(tài)密切相關(guān)。Chang 等[11]對接受PCI 治療的STEMI患者進(jìn)行長期隨訪研究顯示，高水平RDW 患者（＞13.25%）發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險顯著高于低水平RDW 患者，并認(rèn)為RDW 是預(yù)測主要心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。Sahin 等[12]報道顯示，非急性ST 段抬高型心肌梗死（non-SF-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者中高SYNTAX 評分者的RDW 水平顯著高于低SYNTAX 評分者，并認(rèn)為RDW 水平越高則冠狀動脈病變越嚴(yán)重，是影響冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的的獨(dú)立因素。王獻(xiàn)忠等[13]則報道認(rèn)為RDW 水平越高，則心肌梗死PCI 后心肌灌注不良情況則越差，預(yù)后不良風(fēng)險越高。本研究結(jié)果顯示，ST 段回落不良組RDW 水平高于ST 段回落良好組，且logistic 回歸方程顯示RDW 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的獨(dú)立危險因素。PCI 前RDW 水平越高，則PCI 后發(fā)生ST段回落不良的風(fēng)險增加其機(jī)制推測為：STEMI 由于炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)可抑制骨髓造血干細(xì)胞，還能抑制促紅細(xì)胞生成素合成，導(dǎo)致未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增加，表現(xiàn)為RDW 增高[14]。有研究認(rèn)為，RDW水平越高，則預(yù)示著炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度越高[15]，而炎癥與氧化應(yīng)激程度越高，心肌微循環(huán)障礙和心肌組織灌注不良的發(fā)生風(fēng)險則越高[2]，而心肌微循環(huán)障礙和灌注不良導(dǎo)致了ST 段回落不良的發(fā)生。

NT-proBNP 在評估心室功能狀態(tài)方面有較高的特異度和敏感度，被臨床推薦為評價急性冠脈綜合征和心力衰竭危險分層與預(yù)后的重要生化指標(biāo)[16]。NT-proBNP 的表達(dá)水平主要受到神經(jīng)體液因素與心室壁張力的調(diào)節(jié)，當(dāng)心室壁張力增高或心室容量負(fù)荷增加時，NT-proBNP 表達(dá)水平顯著增高。心肌缺血損傷后導(dǎo)致心肌收縮力下降，而缺血周圍的正常心肌細(xì)胞可代償性出現(xiàn)收縮力增加，導(dǎo)致局部心室壁張力增加，NT-proBNP 表達(dá)則相應(yīng)增加[17]。本研究結(jié)果顯示，ST 段回落不良組NT-proBNP 水平高于ST 段回落良好組，且logistic 回歸方程顯示NT-proBNP 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的獨(dú)立危險因素。NT-proBNP 增高與ST 段回落不良的關(guān)系機(jī)制可能為：NT-proBNP 越高通常預(yù)示著STEMI 患者心室壁張力增加，且交感神經(jīng)激活程度更為嚴(yán)重[18]，因此，術(shù)前NT-proBNP 水平越高則表示心室壁張力越大，兒茶酚胺含量越高，不僅不利于心肌微循環(huán)，還會導(dǎo)致冠狀動脈微血管痙攣和內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)PCI 后心肌再灌注不良的發(fā)生，經(jīng)過心電圖檢查可顯示出ST 段回落不良。

綜上所述，RDW 和NT-proBNP 可能是STEMI患者PCI 后ST 段回落不良的獨(dú)立預(yù)測因素，兩者聯(lián)合檢測可顯著提高預(yù)測價值，有助于識別ST 段回落不良的高危心肌梗死患者。