汪偌寧 韓晟 樊迪 史錄文 陳敬

中圖分類號(hào)R951

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào) 1001-0408（2020）03-0257-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.03.01

摘要 目的：研究取消藥品價(jià)格管制對藥品價(jià)格的影響，為相關(guān)政策的制訂提供依據(jù)。方法：提取全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中2012年1月-2017年6月788家樣本醫(yī)院46875個(gè)化學(xué)藥品和生物制品價(jià)格（通過固定拉氏價(jià)格指數(shù)衡量）的季度數(shù)據(jù)，通過間斷時(shí)間序列模型，分析政府取消限價(jià)管制和加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測（涉及2014年《關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》、2015年《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》等政策），回歸市場競爭后化學(xué)藥品和生物制品總體價(jià)格，以及細(xì)分為低價(jià)藥品、原研藥及仿制藥品亞組的價(jià)格變化情況，提出取消藥品價(jià)格管制對藥品價(jià)格的影響。結(jié)果與結(jié)論：在取消常用低價(jià)藥品的最高零售限價(jià)后，低價(jià)藥品價(jià)格有較大幅度增長[斜率變化量（β³）=1.11X10_-2，P=0.008];全面取消藥品價(jià)格管制后，化學(xué)藥品和生物制品總體價(jià)格β³=-1.85xl0_-3，P=0.175）和各亞組藥品價(jià)格均無明顯變化（低價(jià)藥：β³=l.lO×10_-3，P=0.066;原研藥：β³=-7.20xl0_-4.P=0.549;仿制藥：β³=6.78xl0_-4.P=0.784）。2015年取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后的2年內(nèi)，藥品價(jià)格及藥品市場依然保持穩(wěn)定，可見對成熟市場取消政府定價(jià)、放開價(jià)格管制，使價(jià)格的形成回歸市場，再結(jié)合政府加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測的做法是可行的。

關(guān)鍵詞 政府管制;取消管制;藥品價(jià)格;市場;化學(xué)藥品和生物制品

藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性是藥品的重要屬性，藥品價(jià)格是影響藥品可及性和可負(fù)擔(dān)性的重要因素[1]。隨著藥品費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比重不斷增加，各國對如何通過政策控制藥品價(jià)格的研究也越來越多[2]。藥品價(jià)格到底應(yīng)該由政府管制，或是讓藥品價(jià)格回歸市場競爭，學(xué)術(shù)界意見有很大分歧[3]。部分學(xué)者認(rèn)為藥品價(jià)格市場在很多方面不符合完全競爭市場的條件，主要是由于信息不對稱，醫(yī)師作為“代理人”有較大的決定權(quán)，藥品價(jià)格的需求彈性較小，易導(dǎo)致藥品價(jià)格“虛高”，需要政府管制[4-5];有研究表明政府管制的確可以降低藥品價(jià)格，減少患者藥品負(fù)擔(dān)[6]。而另一部分學(xué)者認(rèn)為藥品價(jià)格“虛高”是由于政府管制措施不當(dāng)導(dǎo)致，給予了醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院尋租空間[7];美國、德國、荷蘭、英國等都取消了對仿制藥品進(jìn)入市場時(shí)的價(jià)格管制政策。相關(guān)研究表明，取消管制時(shí)，如果藥品有多個(gè)競爭性品種，價(jià)格會(huì)比較低，或者降價(jià)速度較快[8];同時(shí)，在取消管制的情況下，企業(yè)會(huì)投入較多的研發(fā)資金，促進(jìn)新藥研發(fā)及改善藥品生產(chǎn)工藝[2，9]。因此，應(yīng)采取何種政策使藥品價(jià)格在醫(yī)療市場中趨向合理，仍然存在爭議[8]。

2014年5月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》[10]中指出：為了保障常用低價(jià)藥品的供應(yīng)，要求取消常用低價(jià)藥品的最高零售限價(jià)。在此之后，國家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布了《國家發(fā)展改革委關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》[11]，明確改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理方式：“對現(xiàn)行政府指導(dǎo)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品，取消政府指定的最高零售價(jià)格;在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，有生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場供求及競爭狀況制定具體購銷價(jià)格”。這也是取消政府定價(jià)政策最早在低價(jià)藥品中的推行。

2015年4月，國家發(fā)展和改革委員會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》[12]，宣布取消除麻醉藥和第一類精神藥品以外絕大部分藥品的政府定價(jià)。表明最高限價(jià)在非麻醉藥和第一類精神藥品全面取消?；诖耍狙芯坷蒙鲜鋈∠幤穬r(jià)格管制政策實(shí)施前后藥物價(jià)格數(shù)據(jù)，探究取消政府管制和市場放開對藥物價(jià)格的影響，為相關(guān)政策制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

利用全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)樣本醫(yī)院2012年1月一2017年6月的采購數(shù)據(jù)，選擇在研究期間有穩(wěn)定數(shù)據(jù)記錄的788家網(wǎng)源醫(yī)院的化學(xué)藥品和生物制品（以下簡稱化藥）共46875個(gè)，提取藥品通用名、規(guī)格、采購金額、采購量等條目信息。低價(jià)藥品按《中華人民共和國國家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品目錄》[13]進(jìn)行標(biāo)記，共涉及9186個(gè)低價(jià)藥品;原研藥品按國家發(fā)展和改革委員會(huì)提供的原研藥品目錄進(jìn)行標(biāo)記，共涉及1491個(gè)原研藥品;為保證數(shù)據(jù)的可比性，仿制藥品篩選范圍為已標(biāo)記原研品種的仿制藥品，共有14020個(gè)藥品標(biāo)記為上述原研品種的仿制藥。

1.2 數(shù)據(jù)分析

為了比較不同廠家、劑型、規(guī)格的藥品，使用藥品日劑量（Defined daily dose，DDD）作為藥品的計(jì)量單位，以每月各藥品總的DDD作為藥品的用量。費(fèi)用則是將藥品月度的采購金額進(jìn)行加和。

因?yàn)楸狙芯可婕皶r(shí)間較長，故筆者使用國家統(tǒng)計(jì)局公布的生產(chǎn)價(jià)格指數(shù)對價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行貼現(xiàn)處理。

1.2.1 固定拉氏價(jià)格指數(shù)藥品總體價(jià)格水平可以通過固定拉氏價(jià)格指數(shù)（Laspeyres index）來衡量[14]，即保持各種藥品權(quán)重不變將各期的價(jià)格水平與基期對比。收集基期和計(jì)算期藥品價(jià)格（P₀、P₁）和基期使用量（Q₀），按照以下公式計(jì)算各期拉氏價(jià)格指數(shù)（L）：

本研究將2012年第一季度（q₁）作為基期，以其藥品價(jià)格計(jì)算各期固定拉氏價(jià)格指數(shù)。

1.2.2 間斷時(shí)間序列模型 間斷時(shí)間序列分析主要用于政策評(píng)估。間斷時(shí)間序列研究設(shè)計(jì)是收集干預(yù)前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果數(shù)據(jù)，在控制了結(jié)果變量干預(yù)前的下降或上升趨勢后，用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，包括干預(yù)點(diǎn)前后的水平變化和趨勢變化[15-16]。

間斷時(shí)間序列本質(zhì)為分段擬合的線性回歸。設(shè)x¹為計(jì)數(shù)的時(shí)間變量，X¹=1，2，3，…，n;X²表示干預(yù)，干預(yù)前X²=0，干預(yù)后X²=1;X³表示斜率，設(shè)X³=0表示干預(yù)前的觀察，X³=X¹表示干預(yù)后的觀察，ε^t為隨機(jī)誤差項(xiàng)。擬合水平和斜率改變模型如下：

Y^t=β⁰+β¹X¹+β²X²+β³X³+∑β^jβ^j+ε^t

其中，∑β^jβ^j表示一組協(xié)變量，這里暫不考慮協(xié)變量。將變量X¹、X²和X³代入上式，干預(yù)前：X¹=1，2，…，n，X²=X³=O，則模型為：Y^t=β⁰+β¹X¹+ε^t，;干預(yù)后：X²=1，X³=X¹，則模型為：Y^t=β⁰+β¹X¹+β²X²+β³X³ε^t，=β⁰+β¹X¹+β²X¹+β³X³ε^t=（β⁰+β²）+（β¹+β³）X¹+ε^t=β⁰+β¹X¹+ε^t

其中，β^0*和β^1*稱為調(diào)整參數(shù)。β¹為干預(yù)前的斜率，β²是水平變化量，β³是斜率變化量，（β¹+β³）是干預(yù)后的斜率;回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)就是水平改變量和斜率改變量的顯著性檢驗(yàn)。本次研究的低價(jià)藥品間斷點(diǎn)為2014和2015年第三季度，其他藥品間斷點(diǎn)為2015年第三季度。利用Durbin-Watson檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，回歸存在自相關(guān);使用Cochmne-Oreutt迭代解決一階自相關(guān)的偏差[17]。

本研究采用STATA 14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取消藥品價(jià)格管制對化藥總體價(jià)格的影響

本研究共納入化藥通用名2800余個(gè)，涉及46875個(gè)在銷產(chǎn)品。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以固定拉氏價(jià)格指數(shù)為縱坐標(biāo)作圖，結(jié)果顯示，取消藥品價(jià)格管制對化藥總體價(jià)格的影響見圖1。

在政策實(shí)施前樣本醫(yī)院化藥總體價(jià)格指數(shù)斜率β¹為-1.87xl0_-3，政策實(shí)施后水平變化量β²為2.56xl0_-3，P=-0.700，斜率變化量β³為-1.85xl0_-3，P=0.175，前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后樣本醫(yī)院化藥的價(jià)格趨勢無明顯變化。

2.2 取消藥品價(jià)格管制對低價(jià)藥品價(jià)格的影響

本研究共納入低價(jià)藥品產(chǎn)品9186個(gè)。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以固定拉氏價(jià)格指數(shù)為縱坐標(biāo)作圖，結(jié)果顯示，取消藥品價(jià)格管制對低價(jià)藥品價(jià)格的影響見圖2。

轉(zhuǎn)換低價(jià)藥價(jià)格管理方式政策[10]于2014年5月頒布實(shí)施。本次研究結(jié)果顯示，低價(jià)藥在2014年第三季度節(jié)點(diǎn)，政策實(shí)施前斜率β¹為-4.14xl0_-4，政策實(shí)施后水平變化量β²為6.27 Xl0_-3.P=0.470，斜率變化量β³為1.11X10_-2.P=0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示轉(zhuǎn)換低價(jià)藥價(jià)格管理方式政策實(shí)行后低價(jià)藥的價(jià)格存在明顯上升趨勢;而在2015年第三季度時(shí)間節(jié)點(diǎn)后，水平變化量β²為2.13×10_-2.P=0.470，斜率變化量β³為1.10×10_-3，P=0.066，該節(jié)點(diǎn)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示2015年全面取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后低價(jià)藥價(jià)格上升趨勢雖然有一定幅度的增加，但變化不明顯。

2，3 取消藥品價(jià)格管制對原研藥品價(jià)格的影響

本研究共納入原研藥品1491個(gè)。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以固定拉氏價(jià)格指數(shù)為縱坐標(biāo)作圖，結(jié)果顯示，取消藥品價(jià)格管制對原研藥品價(jià)格的影響見圖3。

在政策實(shí)施前樣本醫(yī)院原研藥品價(jià)格指數(shù)斜β¹為-3.09xl0_-3，政策實(shí)施后水平變化量β²為3.34xl0_-3，P=0.516，斜率變化量β³為- 7.20xl0_-4，P=0.549，前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后樣本醫(yī)院原研藥品的價(jià)格趨勢無明顯變化。

2.4 取消藥品價(jià)格管制對仿制藥品價(jià)格的影響

本研究共納入已標(biāo)記原研品種的仿制藥品14020個(gè)。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以固定拉氏價(jià)格指數(shù)為縱坐標(biāo)作圖，結(jié)果顯示，取消藥品價(jià)格管制對仿制藥品價(jià)格的影響見圖4。

在政策實(shí)施前樣本醫(yī)院仿制藥品價(jià)格指數(shù)斜率β¹為-5.23XlO_-3，政策實(shí)施后水平變化量β²為-1.19xlO_-3，P=0.854，斜率變化量β³為6.78xl0_-4.P=0.784，前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后樣本醫(yī)院原研藥品的價(jià)格趨勢無明顯變化。

3 討論與建議

3.1 全面取消藥品價(jià)格管制政策對藥品價(jià)格帶來沖擊

從《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》[12]執(zhí)行后2年間藥品價(jià)格的變化情況來看，全面取消藥品價(jià)格管制未對化藥價(jià)格總體水平帶來短時(shí)沖擊效應(yīng)或是藥品價(jià)格變化趨勢的改變;從各亞組的結(jié)果來，不論是原研藥、仿制藥還是低價(jià)藥，在2015年第三季度時(shí)間節(jié)點(diǎn)前后均未見明顯改變。這可能與政府開展集中招采，購銷雙方信息壁壘減少，以及我國藥品市場規(guī)模已經(jīng)可以一定程度上滿足可競爭市場理論有關(guān)[18]。

3.2 取消低價(jià)藥最高零售限價(jià)效果顯著

自2014年下半年起，低價(jià)藥的固定拉氏價(jià)格指數(shù)大幅上升，提示《關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》和《國家發(fā)展改革委關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》等取消低價(jià)藥最高零售限價(jià)的政策，可能對低價(jià)藥的價(jià)格上升具有巨大的影響[19]。這些政策實(shí)施后，低價(jià)藥價(jià)格出現(xiàn)了明顯的上升，且漲價(jià)后藥品價(jià)格依然屬于低價(jià)藥的范疇內(nèi)，低價(jià)藥的費(fèi)用及用量在該政策實(shí)施時(shí)點(diǎn)后也隨之呈現(xiàn)較快上升，提示這些政策對低價(jià)藥的生產(chǎn)供應(yīng)可能有正向影響[20-21]。

3.3 取消藥品價(jià)格管制效果仍需長期評(píng)估

國家發(fā)展和改革委員會(huì)出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》后，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，使藥品價(jià)格按市場規(guī)律運(yùn)行。因該政策內(nèi)涵為機(jī)制的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有數(shù)據(jù)收集時(shí)間較短，對其在長期條件下是否會(huì)促進(jìn)我國藥品價(jià)格形成機(jī)制的完善與發(fā)展，在兼顧醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等各方利益方面是否能達(dá)成更有效率的價(jià)格均衡，還需要繼續(xù)動(dòng)態(tài)追蹤觀察。

3.4 應(yīng)逐步完善藥品價(jià)格形成機(jī)制

總體來看，取消藥品定價(jià)政策對藥品價(jià)格及藥品市場整體變化情況未產(chǎn)生明顯的影響。但從分類結(jié)果來看，原研藥品和原研藥新對應(yīng)的仿制藥品在政策前后未見明顯變化，但是低價(jià)藥品在取消取消低價(jià)藥最高限價(jià)政策后價(jià)格變化趨勢有明顯的上升，這說明要對不同類型的藥品完善其合理的價(jià)格形成機(jī)制[22-23]。

3.5 研究的局限性

本研究中存在如下的局限性：（1）由于本研究來源數(shù)據(jù)均為醫(yī)院采購數(shù)據(jù)，無法完全代表藥品零售市場;（2）目前可獲得數(shù)據(jù)均為樣本數(shù)據(jù)，且以三級(jí)醫(yī)院為主，分析所得評(píng)估結(jié)果可能具有一定的偏倚;（3）由于取消價(jià)格管制政策內(nèi)涵為機(jī)制的轉(zhuǎn)變，政策起效周期可能較長，以現(xiàn)有階段數(shù)據(jù)可能無法準(zhǔn)確評(píng)估政策效果;（4）在研究時(shí)間點(diǎn)附近國家同時(shí)發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》和《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》等文件，藥品價(jià)格變化可能是取消藥品定價(jià)和完善集中招采工作混合效應(yīng)的結(jié)果。

4 結(jié)語

自2015年取消藥品定價(jià)政策實(shí)施后的2年內(nèi)，在醫(yī)院市場上藥品價(jià)格未見大的波動(dòng)，在放開價(jià)格管制及多種相關(guān)政策的共同作用下，藥品價(jià)格及藥品市場依然保持穩(wěn)定。筆者推測在成熟市場中取消政府定價(jià)、放開價(jià)格管制，使價(jià)格的形成回歸市場，再結(jié)合政府加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測的做法是可行的。

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（收稿日期：2019-10-09修回日期：2019-11-24）

（編輯：劉明偉）