齊欣欣，吳娟，栗河舟

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450052)

胎盤植入是較嚴重的妊娠并發(fā)癥。胎盤植入尤其是合并前置胎盤時，可引起難治性產(chǎn)后出血，嚴重時需切除子宮，危及產(chǎn)婦及胎兒的生命[1]。因此，盡早診斷并積極采取措施對減少產(chǎn)婦出血量、降低子宮切除率與圍生兒死亡率具有重要意義[2]。胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較少見，產(chǎn)前診斷主要依靠高危因素結(jié)合影像學檢查[3]。因此，超聲與核磁共振是產(chǎn)前診斷胎盤植入較為常用的檢查方法，但關(guān)于兩者的診斷水平各研究的結(jié)果并不一致。本研究對122例前置胎盤孕婦的超聲及核磁共振檢查結(jié)果進行了回顧性研究，探討超聲與核磁共振對胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學第三附屬醫(yī)院2017年1月至2019年1月產(chǎn)前診斷為前置胎盤的122例孕婦作為研究對象，年齡22～49歲，平均(32.6±5.8)歲，產(chǎn)前均接受超聲及核磁共振檢查。根據(jù)術(shù)中所見或(和)病理結(jié)果，將122例孕婦分為胎盤植入組(100例)或非胎盤植入組(22例)。所有患者均選擇剖宮產(chǎn)，其中94例接受腹主動脈球囊暫時阻斷術(shù)，12例因術(shù)中出血多接受雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。納入標準：(1)前置胎盤高危孕婦；(2)于鄭州大學第三附屬醫(yī)院分娩且病例資料完善。排除標準：(1)非前置胎盤；(2)產(chǎn)前未接受超聲或核磁共振檢查；(3)合并其他內(nèi)科疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，適當充盈膀胱，充分暴露腹部，多切面掃查胎盤。觀察胎盤位置、胎盤實質(zhì)回聲、胎盤與子宮壁及膀胱壁關(guān)系、胎盤及胎盤后血流情況等。

1.2.2MRI 采用德國Siemens 3.0T skyra超導(dǎo)磁共振掃描儀和標準腹部線圈。掃描時孕婦取仰臥位，自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部，并囑孕婦膀胱部分憋尿，以清楚顯示膀胱底壁。實施常規(guī)的矢狀面、冠狀面、橫斷面掃描，主要觀察胎盤基底面、胎盤后子宮肌層厚度，膀胱壁等情況。

1.3 胎盤植入的診斷

1.3.1超聲表現(xiàn) 胎盤后低回聲帶中斷或消失；胎盤與附著肌層分界不清；胎盤基底部血流信號增多或出現(xiàn)跨界血管；胎盤陷窩存在或融合成片，伴沸水征。MRI表現(xiàn)：胎盤附著處肌層變??；胎盤與宮壁分界欠清，局部肌層變薄，連續(xù)性中斷；胎盤局限性向?qū)m壁突出，漿膜層欠連續(xù)。

1.3.2臨床診斷 剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩時胎兒娩出后胎盤不能自行剝離或胎盤娩出不完整，或發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連緊密，徒手剝離困難，強行剝離后剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入[3]。對于懷疑胎盤植入的產(chǎn)婦，將胎盤組織或與宮壁粘連組織送病理檢查，對子宮切除患者則將切除子宮及胎盤送病理學檢查，子宮平滑肌內(nèi)檢出絨毛組織，則病理確診。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；胎盤植入組剖宮產(chǎn)次數(shù)多于非胎盤植入組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 診斷價值產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入58例，其中4例經(jīng)手術(shù)排除。產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入86例，其中有2例經(jīng)手術(shù)排除。核磁共振診斷胎盤植入的靈敏度和診斷符合率高于超聲，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。超聲診斷胎盤植入的特異度與核磁共振比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩種檢查方法檢查結(jié)果(n)

表3 兩組檢查方法的診斷價值比較(%)

3 討論

胎盤植入的基本原因是蛻膜基底層缺乏，蛻膜部分或完全由疏松結(jié)締組織替代。正常子宮胎盤植入發(fā)生率為1/22 154，而瘢痕子宮時發(fā)生率為93/1 000，具有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦胎盤植入發(fā)生率甚至高達67%[4]。前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的常見原因，當發(fā)生前置胎盤時子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜，侵入或穿透肌層，形成植入性胎盤。前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的主要危險因素，有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時發(fā)生胎盤植入的概率可提高8.7倍[5]。

Riteau等[6]研究表明，超聲與核磁對胎盤植入診斷的符合率無明顯差異。Balcacer等[7]也通過研究表示，超聲與核磁共振在胎盤植入的診斷中，靈敏度、特異度及診斷符合率無顯著差異。D’Antonio等[8-9]報道超聲診斷胎盤植入的靈敏度為90.7%，核磁共振的靈敏度為94.4%，超聲的特異度為96.9%，核磁共振的特異度為84.0%。Meng等[10]研究顯示超聲診斷胎盤植入的靈敏度為83.0%，特異度為95.0%，核磁共振的靈敏度和特異度分別為82.0%和88.0%。本研究中，核磁共振的靈敏度、特異度均高于超聲。原因可能是超聲具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，一直以來都作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目，只有當超聲懷疑胎盤植入時，才考慮進一步行核磁共振檢查。本研究并非完全采用雙盲研究，從而增加了核磁共振的靈敏度。超聲圖像容易受到胎盤位置、孕婦腹壁厚度及胎兒肢體遮擋的影響，而核磁共振可有效避免這些缺點，更清晰地顯示胎盤與子宮壁及宮頸的關(guān)系。因此，核磁共振提高了診斷的靈敏度[10]。本研究中，超聲漏診的23例病例中，12例(52.2%)為后壁胎盤，7例(30.4%)為前壁胎盤。這也說明胎盤位置對胎盤植入的檢出有一定影響，可能是因為當胎盤位于子宮后壁時，由于胎體和恥骨聯(lián)合的干擾，易漏診[11]。

胎盤位置影響超聲對胎盤植入的檢出，特別是當胎盤位于后壁時，易受胎兒遮擋。本研究未考慮胎盤位置影響，應(yīng)在以后的研究中以胎盤位置為主要分組條件，對比研究超聲與核磁共振對胎盤植入的診斷價值，將研究更深入細致化。

綜上，超聲是目前常用的產(chǎn)前檢查項目，因其具有無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性強等優(yōu)點，是產(chǎn)前篩查胎盤植入的重要方法。核磁共振由于其診斷靈敏度及診斷水平高于超聲，可作為胎盤植入的補充檢查方法。