蘭春偉，劉濤，王清勇

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518107)

心臟血流右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的情況主要包括卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)、房間隔缺損、室間隔缺損。RLS可使靜脈系統(tǒng)的反常栓子或血管因子通過(guò)分流通道直接進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致偏頭痛及腦栓塞[1]。經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(contrast-transcranial Doppler，c-TCD)是目前最常用的RLS初步診斷方法[2]。但c-TCD只是間接推斷RLS的存在，需結(jié)合經(jīng)胸超聲、右心聲學(xué)造影或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)確認(rèn)[3]。然而，經(jīng)胸超聲陽(yáng)性率太低，經(jīng)右心聲學(xué)造影大多無(wú)法直接觀察到RLS，需要通過(guò)5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)進(jìn)入左心的空氣微泡來(lái)推斷RLS[4]。TEE檢查是一種半侵入性檢查，部分患者不能耐受，無(wú)法有效完成Valsalva動(dòng)作或咳嗽，對(duì)檢查的準(zhǔn)確性有一定影響[5]。心臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)可被用來(lái)診斷RLS[6]。本研究進(jìn)一步探討c-TCD聯(lián)合心臟MRI技術(shù)診斷RLS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1病例1 周某，男，36歲，因“反復(fù)右側(cè)頭痛3 a，再發(fā)3 d”入院。病史：3 a前右側(cè)枕顳部反復(fù)疼痛，呈刺痛，程度劇烈，伴流淚、惡心、右眼畏光，每次持續(xù)1～3 d，應(yīng)用止痛藥物后方可緩解，3 d前再發(fā)入院。既往史陰性，無(wú)吸煙飲酒史。查體：收縮壓128 mm Hg，舒張壓70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血5項(xiàng)、肝功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜、甲狀腺功能、風(fēng)濕4項(xiàng)、ENA 12項(xiàng)、ANCA 2項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、傳染病4項(xiàng)(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體)均未見(jiàn)明顯異常。腎功能：尿素氮、肌酐正常，尿酸457.3 μmol·L-1(升高)。顱腦MRI+MRA：顱腦平掃未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)大腦后交通動(dòng)脈缺如，大腦Willis環(huán)發(fā)育異常。心電圖、胸部X線未見(jiàn)異常。入院診斷：偏頭痛。

1.1.2病例2 趙某，女，34歲，因“反復(fù)月經(jīng)期頭痛10 a，再發(fā)2 d”入院。病史：10 a前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)頭痛，多位于兩顳部及頭頂部，呈持續(xù)性脹痛，月經(jīng)前及經(jīng)期多發(fā)，月經(jīng)后可漸緩解，2 d前經(jīng)期頭痛再發(fā)入院。既往史：有剖宮產(chǎn)史。入院查體：收縮壓124 mm Hg，舒張壓82 mm Hg，一般內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.84×109L-1，中性粒細(xì)胞比率56.2%，血紅蛋白86 g·L-1(降低)，血小板325×109L-1；C反應(yīng)蛋白0.7 mg·L-1；鐵蛋白2.20 μg·L-1(下降)，不飽和鐵結(jié)合力57.9 μmol·L-1(升高)，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.49 g·L-1，血清鐵3 μmol·L-1(下降)；維生素B12、葉酸、凝血5項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶譜、風(fēng)濕4項(xiàng)均正常。頭顱MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸部CT未見(jiàn)異常。入院診斷：月經(jīng)期偏頭痛。

1.1.3病例3 付某，男，23歲，因“言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力2 d”入院?，F(xiàn)病史：2 d前突發(fā)言語(yǔ)不清及右側(cè)肢體無(wú)力、活動(dòng)笨拙，伴有輕度頭痛，無(wú)明顯頭暈、復(fù)視、肢體麻木不適。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、卒中史及家族史。吸煙2 a，每天10支。入院查體：收縮壓110 mm Hg，舒張壓70 mm Hg。一般內(nèi)科檢查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，余神經(jīng)查體正常。NIHSS評(píng)分為2分。實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白原1.79 g·L-1(下降)，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲功3項(xiàng)、血沉、風(fēng)濕4項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗核抗體、ENA 12項(xiàng)均正常，傳染病4項(xiàng)(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體)均未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸片正常。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲。顱腦MRI+MRA：左側(cè)尾狀核、左側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉多發(fā)急性腦梗死，MRA未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：多發(fā)腦梗死。

1.2 檢查方法

1.2.1心臟MRI 采用GE 1.5 T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，按文獻(xiàn)[7]的方法采用心臟專用相控陣線圈，指脈心電門控和呼吸門控技術(shù)。首先進(jìn)行矢狀位定位像掃描，以二尖瓣中點(diǎn)至心尖連線獲取標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面；于呼氣末屏氣進(jìn)行掃描，采用二維快速穩(wěn)態(tài)采集序列獲得四腔心長(zhǎng)軸位電影圖像。動(dòng)態(tài)觀察房間隔、室間隔及卵圓孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及血液分流情況，測(cè)量缺損孔徑大小。

1.2.2c-TCD 所用儀器為深圳里邦經(jīng)顱多普勒儀，按文獻(xiàn)[8]要求采用2 MHz探頭監(jiān)測(cè)患者大腦中動(dòng)脈。準(zhǔn)備兩支10 mL注射器，一支注射器裝9 mL生理鹽水，另一支裝1 mL空氣。兩支注射器通過(guò)三通與18G套管針相連；將兩支注射器來(lái)回推注10次制作空氣微泡，采用“彈丸式”團(tuán)注。需完成兩次檢查，第1次于靜息狀態(tài)下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva并持續(xù)10 s，兩次檢查間隔10 min。根據(jù)監(jiān)測(cè)到栓子數(shù)量進(jìn)行分級(jí)：陰性無(wú)分流(0 MB)，小量分流(1～10 MB)，中量分流(11～25 MB)，大量分流(>25 MB)。

2 結(jié)果

經(jīng)cTCD、心臟MRI、經(jīng)胸心臟超聲方法檢查后，病例1、2、3的RLS分流類型分別為房間隔缺損、房間隔缺損、PFO。見(jiàn)表1。1例青年隱源性腦梗死合并PFO患者的典型影像見(jiàn)圖1。

表1 3例患者經(jīng)cTCD、心臟MRI、經(jīng)胸心臟超聲診斷RLS結(jié)果

注：c-TCD—TCD發(fā)泡試驗(yàn)；RLS—右向左分流；PFO—卵圓孔未閉。

A

B

A—顱腦MRI-DWI示皮層區(qū)的多發(fā)腦梗死灶；B—心臟MRI證實(shí)PFO(黑色箭頭處)。

圖11例青年隱源性腦梗死合并PFO患者典型影像

3 討論

RLS是指左右心房與心室，或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在的異常通道。根據(jù)解剖部位將RLS分為心內(nèi)型分流和心外型分流，前者包括PFO、房間隔缺損、室間隔缺損等，后者包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)靜脈畸形等[7]。RLS與隱源性卒中[8]、先兆偏頭痛[1]、無(wú)癥狀性腦白質(zhì)病變關(guān)系密切，尤其是分流量大、合并房間隔動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓者更易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。伴有典型先兆及發(fā)作頻繁的偏頭痛患者，小于55歲的隱源性卒中患者均為PFO高發(fā)群體[9]。病例1、2分別為典型先兆偏頭痛及月經(jīng)期偏頭痛患者，其疼痛程度較重，發(fā)作頻繁，且顱腦MRI已排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。病例3顱腦MRI可見(jiàn)多發(fā)皮層栓塞，提示心源性栓塞來(lái)源，但經(jīng)臨床篩查未找到確切病因，符合青年隱源性卒中的診斷。這3例患者經(jīng)c-TCD篩查證實(shí)了RLS的存在。

約有95%的RLS為心臟RLS，而c-TCD探查的是全部RLS，明確RLS的類型尤為重要。為了充分發(fā)揮各種RLS檢查的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，逐漸形成了c-TCD聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、c-TCD聯(lián)合右心聲學(xué)造影、c-TCD聯(lián)合TEE的常用RLS診斷組合模式[10]。然而，c-TCD聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)小孔徑及隱匿性分流的確診率不高。c-TCD聯(lián)合右心聲學(xué)造影在一定程度上提高了心臟RLS診斷的準(zhǔn)確性，但其難以直視RLS的存在。c-TCD聯(lián)合TEE易使患者感到不適[11]。

心臟MRI技術(shù)可以在一次檢查中精確評(píng)估心臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，判斷心肌活性及心肌灌注情況。有研究表明，借助心臟MRI技術(shù)診斷中青年隱源性卒中患者PFO陽(yáng)性率高達(dá)51.61%，心臟MRI技術(shù)可以作為隱源性卒中合并PFO患者病因篩查的有效手段之一[6]。心臟MRI有助于隱源性卒中的病因鑒別[12]。心臟MRI診斷PFO及房間隔膨出瘤與TEE有很好的一致性，心臟MRI對(duì)RLS的檢測(cè)特異性較強(qiáng)，但敏感性不足[13]。在本研究中，借助c-TCD聯(lián)合心臟MRI技術(shù)診斷RLS，結(jié)果顯示，3例患者c-TCD陽(yáng)性者心臟MRI結(jié)果均為陽(yáng)性，并且在心臟MRI上可以直觀地觀察到未閉孔徑的大小及血液的分流方向，而經(jīng)胸心臟超聲僅在缺損孔徑較大的病例2中為陽(yáng)性。這表明心臟MRI在確診心臟RLS方面客觀性較強(qiáng)，c-TCD聯(lián)合心臟MRI技術(shù)可以被用來(lái)診斷心臟RLS。

c-TCD聯(lián)合心臟MRI技術(shù)診斷RLS具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)充分發(fā)揮c-TCD高敏感性的優(yōu)點(diǎn)，初步篩選可疑患者；(2)利用心臟MRI客觀性較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，確定RLS分流類型；(3)心臟MRI檢查無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，重復(fù)性強(qiáng)，患者接受度高；(4)心臟MRI檢查過(guò)程中可以配合Valsalva動(dòng)作，甚至可以觀察到縫隙狀的隱匿性分流，提升了診斷RLS的準(zhǔn)確性。

綜上所述，c-TCD聯(lián)合心臟MRI技術(shù)可以作為心臟RLS診斷組合模式之一。