陳學(xué)剛

(南陽(yáng)市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是長(zhǎng)時(shí)間行維持性血液透析的尿毒癥患者易出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。該病發(fā)生原因包括腎臟病變、甲狀旁腺激素分泌過多等，患者常伴有骨痛、骨畸形、骨折、精神失常、肌萎縮等[1]。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常予以甲狀旁腺切除術(shù)治療。但該類患者常存在血鈣異常，會(huì)影響手術(shù)時(shí)常規(guī)全麻藥物的正常代謝[2]。本研究探討頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定在甲狀旁腺切除術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年7月南陽(yáng)市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院收治的62例行甲狀旁腺切除術(shù)的尿毒癥所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組男8例，女23例，年齡35～72歲，平均(54.25±7.02)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組男7例，女24例，年齡34～74歲，平均(55.14±7.46)歲，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)6例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線與核素骨掃描等檢查確診為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，符合《甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥·臨床內(nèi)分泌外科學(xué)》[3]中有關(guān)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重凝血功能障礙或?qū)β樽硭幬镞^敏者，精神疾病者，存在膈肌功能異常或局部感染者，相關(guān)手術(shù)禁忌證者。

1.3 麻醉方法

1.3.1對(duì)照組 行常規(guī)全麻，具體如下。常規(guī)誘導(dǎo)：丙泊酚(迪施寧廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1～2 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.2 μg·kg-1，順式阿曲庫(kù)銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332)]，0.15 mg·kg-1。經(jīng)口氣管插管后予以間歇式正壓通氣，設(shè)置吸入氧流量為每分鐘2 L，每分鐘呼吸10～14次，潮氣量8～10 mL·kg-1，保持呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg。麻醉維持：應(yīng)用體積分?jǐn)?shù)為1.0%～2.0%的吸入用七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681)與瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)靜脈泵入，0.2 μg·kg-1·min-1，間斷應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)最后40 min，停用肌松藥物，縫合創(chuàng)口后停止泵入吸入用七氟烷與瑞芬太尼。術(shù)畢，于患者意識(shí)及肌力恢復(fù)后拔除導(dǎo)管。

1.3.2觀察組 行頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉，具體如下。使患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，對(duì)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)和頸外靜脈的交叉處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。于B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)回抽無(wú)血后，注入20 g·L-1的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147)和7.5 g·L-1的羅哌卡因(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174)的混合液5 mL。后應(yīng)用同種方法阻滯對(duì)側(cè)頸淺叢神經(jīng)。術(shù)前15 min應(yīng)用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)20 μg，靜脈注射，并行右美托咪定持續(xù)泵注，速率為0.3 μg·kg-1·h-1，直至術(shù)畢，術(shù)中行鼻導(dǎo)管吸氧。

1.4 觀察指標(biāo)(1)應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)定患者麻醉前(T0)、術(shù)中切皮時(shí)(T1)、腺體分離時(shí)(T2)、切除腺體時(shí)(T3)、縫合切口時(shí)(T4)的鎮(zhèn)靜效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為焦躁不安；2分為安靜合作，定向力準(zhǔn)確；3分為嗜睡，但可按指令做動(dòng)作；4分為嗜睡但可輕聲喚醒；5分為嗜睡，接觸刺激或大聲呼喚可喚醒；6分睡眠深，呼喚不醒。(2)記錄術(shù)后不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、聲音嘶啞等。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果兩組T0時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在T1、T2、T3、T4時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.2 不良反應(yīng)對(duì)照組出現(xiàn)聲音嘶啞2例，呼吸抑制2例，惡心嘔吐4例，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為25.81%(8/31)。觀察組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，惡心嘔吐1例，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%(2/31)。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292，P=0.038<0.05)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指存在腸吸收不良綜合征、慢性腎功能不全、腎小管酸中毒等情況時(shí)，機(jī)體甲狀旁腺長(zhǎng)時(shí)間遭受低血鎂、高血磷或低血鈣等刺激進(jìn)而過量分泌甲狀旁腺素，以降低血磷和提高血鎂、血鈣的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)[4]。

尿毒癥患者在出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的同時(shí)，通常伴多系統(tǒng)功能受損，從而使其具有較高的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞胶吐樽硭幬镉葹橹匾?。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T1～T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，表明選擇頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定在甲狀旁腺切除術(shù)中的麻醉效果較好。頸神經(jīng)叢主要由頸1至頸4等神經(jīng)根發(fā)出，主要用于支配頭面部、頸肩部的感覺運(yùn)動(dòng)。頸淺叢神經(jīng)阻滯為將適量麻醉藥注入頸淺叢神經(jīng)干/叢附近所支配區(qū)域進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的一種麻醉方法，對(duì)患者生理功能影響較輕，但患者意識(shí)清醒，術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間保持后仰位，易產(chǎn)生煩躁等不良情緒。右美托咪定是一種具有相對(duì)選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有一定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，肌注或皮下注射后吸收快速，達(dá)峰時(shí)間為1 h，主要通過尿液排出，對(duì)心、腎、腦等重要器官有一定的保護(hù)作用。右美托咪定輔助頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠較好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，并在一定程度上減少不良反應(yīng)[5-6]。

綜上所述，頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定在甲狀旁腺切除術(shù)中可有效降低Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少術(shù)后不良反應(yīng)。