李保欒

(欒川縣人民醫(yī)院 骨二科，河南 洛陽 471500)

腰椎管狹窄癥為骨科常見的老年退行性病變，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸上升。臨床醫(yī)生可采取保守治療及手術治療腰椎管狹窄癥，其中保守治療無法根本糾正病變部位的生理結構且復發(fā)率較高，針對間歇性跛行、異常疼痛患者應及時采取手術治療[1]。經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術具有微創(chuàng)、禁忌證少、復發(fā)率低等優(yōu)勢。本研究探討經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術對老年腰椎管狹窄癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月欒川縣人民醫(yī)院收治的84例老年腰椎管狹窄癥患者，依照手術方案分為參照組和觀察組，每組42例。參照組男25例，女17例，年齡60～78歲，平均(69.87±3.55)歲。觀察組男24例，女18例，年齡61～77歲，平均(70.11±3.39)歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：經臨床表現、CT、MRI等確診為腰椎管狹窄癥，年齡≥60歲。排除標準：精神障礙性疾病，血液、免疫系統(tǒng)疾病，合并心功能不全，合并肝、腎功能損傷，多節(jié)段腰椎管狹窄癥，存在手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1參照組 完善術前檢查，根據MRI明確患者腰椎狹窄部位、程度，于體表標記狹窄部位。采用全椎板切除術治療。使患者取俯臥位，全麻，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎后側正中標記點處做縱向切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，逐層分離椎旁肌肉、韌帶，充分暴露責任節(jié)段椎體棘突、兩側椎板及關節(jié)突。于責任節(jié)段上下椎體植入合適長度、直徑的椎弓根釘，C臂機透視下各釘子位置、方向、長度適當。充分止血，確保術野清晰，咬除狹窄節(jié)段棘突、全椎板，切除黃韌帶，進行椎管減壓，徹底解除馬尾及神經根壓迫。以PLIF技術切除責任節(jié)段椎間盤，減壓所得碎骨粒，植入椎間融合器。C臂機透視融合器位置良好，植入適當長度的縱向連接棒，行椎間加壓后鎖緊螺塞，植入橫連。術中注意保護椎管內組織，徹底減壓后采用明膠海綿止血，常規(guī)沖洗后放置1根引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎固定。

1.3.2觀察組 采用經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術治療。使患者取俯臥位，全麻，腹部懸空，輔以C臂機側位透視，于穿刺標記位點再次進行定位。常規(guī)消毒鋪巾，于棘突旁0.5 cm處做長約7 mm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜。插入導桿再次行X線透視，確定病變部位后，撤除C臂機，連接椎間孔鏡系統(tǒng)。采用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面纖維脂肪組織，鈍性剝離關節(jié)突、椎體椎板。破黃后采用神經拉鉤分離硬膜囊及黃韌帶間粘連，充分暴露黃韌帶外側緣，切除增生肥厚黃韌帶，內鏡下采用高速動力磨鉆，打磨上下椎板及增生內聚關節(jié)突，摘除突出椎間盤及增生纖維環(huán)，對椎體后緣骨贅進行打磨，去除鈣化后縱韌帶，充分減壓后采用射頻電極、纖維環(huán)成形進行創(chuàng)面止血。無出血后，于神經根處注射甲潑尼松龍40 mg。逐層縫合皮膚切口，無菌敷料加壓包扎切口。

1.4 療效評估標準術后隨訪3個月，采用Macnab評分評估療效。差：間歇性跛行、疼痛無減輕甚至加重，需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，嚴重影響患者日常生活、工作?？桑夯颊吲R床癥狀及疼痛明顯改善，仍需服用非甾體類藥物，影響患者日常生活、工作。良：臨床癥狀、疼痛消失，無需服用止痛藥物，可恢復日常工作。優(yōu)：臨床癥狀、疼痛完全消失，神經功能恢復，可恢復日常工作和活動。優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數)/42×100%。

1.5 觀察指標(1)治療優(yōu)良率。(2)術前和術后3個月，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)量表評估腰椎功能。VAS評分為0～10分，分值越低，疼痛感越輕。JOA評分最高為29分，分值越高腰椎功能恢復越好。

2 結果

2.1 治療優(yōu)良率參照組優(yōu)14例，良16例，可8例，差4例，優(yōu)良率為71.43%(30/42)。觀察組優(yōu)18例，良20例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.48%(38/42)。觀察組優(yōu)良率高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.941，P=0.026<0.05)。

2.2 VAS評分和JOA評分觀察組術前VAS評分、JOA評分分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后3個月，兩組VAS評分低于術前，觀察組VAS評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。術后3個月，兩組JOA評分高于術前，觀察組JOA評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分、JOA評分比較分)

注：與同組術前比較，aP<0.05；與參照組術后3個月比較，bP<0.05；VAS—視覺模擬評分法；JOA—日本骨科協會。

3 討論

腰椎管狹窄癥臨床表現為神經源性間歇性跛行，隨病情進展導致患者行走距離不斷縮短[2]。外科手術為臨床治療腰椎管狹窄癥的常用手段，全椎板切除減壓、椎間植骨融合椎弓根釘內固定術為傳統(tǒng)術式，可有效達到神經根管減壓的目的，但該術式為開放性手術，對脊柱穩(wěn)定性的影響較大，不利于術后恢復，易導致腰椎畸形、鄰椎病等并發(fā)癥。因此，采取合理的術式對老年腰椎管狹窄癥患者至關重要[3]。

內鏡下椎管減壓術創(chuàng)傷小，術中出血量少，患者術后恢復較快。本研究結果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于參照組。這表明經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術可提高老年腰椎管狹窄癥患者的治療效果。經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術于內鏡監(jiān)視下進行手術操作，手術盲區(qū)縮小，可對側隱窩區(qū)神經根管徹底減壓[4]。本研究結果表明，經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術治療老年腰椎管狹窄癥患者，可減輕患者疼痛，改善腰椎功能。手術過程中應注意：(1)老年患者神經根易與周圍組織粘連，術中應仔細分離，避免誤傷；(2)切除黃韌帶時易導致血管出血，可提高生理鹽水沖洗壓力，保持術野清晰；(3)盡量旋轉、傾斜工作套管，以達到單側入路雙側減壓。

綜上所述，經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術治療老年腰椎管狹窄癥患者的效果顯著，可減輕患者疼痛，改善腰椎功能。